心力衰竭合并OSAS患者日间嗜睡程度明显轻于不合并心力衰竭的OSAS患者，且其嗜睡程度与AHI无关[20]，可能原因为心力衰竭和OSAS均可导致交感神经兴奋，减少嗜睡症状。Arzt等[21]比较例心力衰竭合并OSAS的患者与名正常社区人群，发现心力衰竭患者比普通人群睡眠时间缩短20min至1h，但其ESS仍低于对照组。Grimm等[22]观察例左心室射血分数(LVEF)≤50%的心力衰竭患者，发现仅13%ESS11分，且日间嗜睡与CSA、AHI和SpO2等均无相关性，仅与纽约心功能分级(NYHA)有关。
Kaneko等[23]进行病例对照研究发现对于无症状性心力衰竭合并OSAS患者，CPAP治疗1个月后其日间收缩血压、心率、LVEF和左心室收缩末期内径均有明显改善，也可减低交感神经兴奋性。Egea等[24]观察了60例心力衰竭合并SDB的患者，CPAP组ESS为(8.0±0.7)分，对照组为(7.3±0.8)分，治疗3个月发现CPAP组LVEF改善要优于对照组，在LVEF30%的患者心功能改善更为明显。Mansfield等[25]对55例心力衰竭合并OSAS患者分组治疗，CPAP治疗3个月发现CPAP可改善患者LVEF，降低尿去甲肾上腺素、改善生活质量，而血压无明显变化。纳入15项RCT的荟萃分析结果显示[26]，对于心力衰竭合并OSAS的患者，CPAP治疗可提高LVEF，降低舒张压，减慢心率。可见，虽然心力衰竭合并OSAS患者无明显嗜睡症状，但CPAP治疗可明显改善其心脏功能，降低肾素-血管紧张素系统及交感神经兴奋性。
有学者发现OSAS患者CPAP治疗前易低估自身嗜睡程度[27]，可能与OSAS患者长期适应疾病状态有关，经CPAP治疗改善后患者方可意识到原本存在嗜睡问题。Redline等[28]对例轻中度OSAS患者进行CPAP治疗，评估其对OSAS患者日间嗜睡、情绪、疲乏、精力和总体健康等改善状况，发现OSAS严重程度及MSLT、CPAP治疗效果间无明显关系，合并高血压、糖尿病患者从CPAP治疗中获益更多，提示CPAP治疗目的是改善患者生活状态及功能，不应完全根据疾病严重程度及嗜睡程度决定是否需要治疗。
关于CPAP治疗无嗜睡症状OSAS的长期疗效，尤其是CPAP在代谢异常、心血管疾病如难治性高血压及心力衰竭方面的疗效，尚有待进一步研究。目前西班牙一大型前瞻性RCT正在进行中，ISAACC研究旨在探索急性冠脉综合征患者中无症状性OSAS的发病率，及其CPAP治疗是否可降低心脑血管事件再发率，对新诊断糖尿患者症状及生活质量等方面的改善作用[16]，期待相关结果发表；当然，也需要更多研究进一步探寻哪类患者会从CPAP治疗中获益更多。
对于无嗜睡症状性OSAS患者，目前研究尚不能充分证明CPAP治疗可有效降低血压或减少心血管病风险；但是，既往研究结果显示，即时血压略下降1～2mmHg，患者心血管疾病及卒中发生率也会明显下降；嗜睡症状非特异，且患者治疗前易低估其嗜睡程度，仅仅依靠主观嗜睡评分而决定是否予以治疗非常不可取。我们不能除外那些无嗜睡症状的OSAS患者不会合并其他方面的损害，可能从CPAP治疗中获益。因此，我们在实践中对无嗜睡症状性OSAS患者，尤其是合并心血管疾病的重症OSAS患者，可试用CPAP治疗，如果患者依从性良好，更有可能会从长期CPAP治疗中获益。对于心力衰竭合并OSAS患者，即使没有嗜睡症状，也建议积极予以CPAP治疗。
日间嗜睡是OSAHS患者重要的临床症状之一，多见于中重度患者和病程较长者，并非判断病情的敏感指标。目前临床实践中对嗜睡的评价多依靠主观量表(如ESS评分)，包括许多已发表的研究结果也都缺乏MSLT客观测定结果，已有报道ESS评分与MSLT的相关性并不高。现已发现失眠患者即使不伴有呼吸事件和日间嗜睡症状，其睡眠潜伏期缩短仍可导致血压升高。大型多中心临床研究如MOSAIC研究结果表明，症状轻微甚至没有嗜睡的OSA患者长期CPAP治疗也可以降低心血管疾病的风险，改善患者的预后。著名的睡眠心脏健康研究(sleephearthealthstudy,SHHS)结果表明，AHI15次/h的患者无论是否存在典型症状，其高血压风险均较高。总之，由于OSAHS的临床谱广、表现复杂多样，是否需要积极干预治疗还应结合临床症状、并发症及合并症的情况整体考虑。目前美国医疗保险规定，对于AHI15次/h者；或AHI为5～15次/h，合并存在心血管疾病、糖尿病和日间嗜睡者，均主张积极治疗，可报销治疗用CPAP呼吸机。这一规定或可作为制定OSAHS患者临床决策，特别是决定是否需要CPAP治疗的参考依据。
参考文献（略）
（收稿日期：-11-07）
（本文编辑：蔡蜀菁）
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