中国心脏重症的发展之路——
急性心力衰竭的治疗：全方位减轻心脏负荷时代的来临
第三期：肾脏减负
心衰时心排量的减少导致肾脏低灌注，因此导致肾素血管紧张素醛固酮系统的激活，从而进一步增加液体潴留。如果这一恶性循环持续存在，入院后1年死亡率约为50％。很显然，清除过多的容量有利于预后。在一项研究中，容量负荷过重的NYHAIV心衰患者在优化容量状态后生存率得以提高。
利尿剂是目前主要的治疗方法，目的在于快速减少肺动脉楔压、维持液体负平衡。对于一个给定的利尿剂剂量，心衰患者比正常人反应性要低。这是因为由于肾脏血流减少导致药物运送到肾脏的量减少所致，也与RAAS导致肾脏钠重吸收增加有关。对于利尿剂的最佳剂量、给药间隔、利尿的目标和潜在的毒性作用等问题还没有随机对照试验给出答案。过量利尿会导致低钾低镁从而增加心律失常的发生，糖耐量的损害，肾功能的损害等从而影响远期预后。更重要的是，利尿效果不佳会增加心衰再入院率。
尽管急性失代偿性心衰入院患者静脉利尿剂的使用率高达90％，但仍有42％的患者出院时仍有未解决的症状，这也是导致心衰再入院率增加的原因。为寻找更好的治疗心衰的方法，有人研究超滤与利尿剂治疗的差异。超滤是一种安全且可靠的减轻液体负荷的方法。它可通过半透膜移除水和非蛋白结合的小中分子溶质。在RAPID-CHF研究中，40名患者随机分为传统治疗组和传统治疗加超滤组，在后者中，患者在接受传统治疗的基础上接受8小时的超滤治疗，使得24和48小时的容量移除和体重减轻更多。在Costanzo的研究中，20名具有容量超负荷证据伴随利尿剂抵抗或肾功能损害的患者在入院几小时后即接受超滤治疗直到患者充血症状减轻，结果显示出强烈的液体移除作用（大约8.6L）和临床症状及体征的改善，且可这种改善可持续到超滤后90天。UNLOAD研究也有相似结果，名至少有2种容量超负荷表现的患者随机分为超滤组或静脉利尿剂组。在48小时，超滤组显示出更多的体重减轻（5kgvs3.1kg；P=0.）和更多的液体负平衡（4.6Lvs3.3L；P=0.）。超滤组90天再住院率更低（18％vs32％；P=0.），再入院者住院时间更短（1.4天vs3.8天；P=0.）。两组间肌酐水平无差异。Marenzi研究中，24名NYHAIV患者通过超滤移除了±ml(至ml，9±3h)，结果显示心排血量和每搏量在超滤结束时均有所增加且超滤停止24小时后这种改善仍持续存在。而且，左右心室压力随超滤等比例下降。此外，超滤可改善活动耐量和肺功能，调整神经内分泌功能，增加对利尿剂的敏感性。超滤对活动耐量及肺功能的改善可在治疗结束后持续6个月。
心衰时CRRT的目的是维持水、电解质平衡及血流动力学的稳定。多项研究证实超滤是急性失代偿性心衰时有效移除液体的方法，优点包括可调整液体移除的速度，预设定超滤液体量，且对电解质平衡影响小。减少神经内分泌的激活，打断体液和钠盐潴留的恶性循环。但对于对标准静脉利尿药物反应良好的患者，超滤是否给患者带来更多益处仍不十分清楚。此外，急性心衰时循环不稳定、尿量减少还会减少机体固定酸的排出，从而降低血管张力，为了维持有效循环，血管活性药的应用自然会随之增加。
CRRT的应用在机体无法自我调节酸碱平衡的情况下维持了机体酸碱代谢的平衡，机体内环境的改善恢复了血管张力，血管活性药的应用也会随之减少。对于导管相关性感染，静脉血栓等超滤的安全性评估还需进一步研究。
下期预告
中国心脏重症的发展之路——
急性心力衰竭的治疗：全方位减轻心脏负荷时代的来临
第四期：代谢减负
中国心脏重症的发展之路系列文章
作者简介
杜雨
中医院外科术后恢复中心，主治医师
中国医师协会心脏重症专家委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员兼副秘书长
执笔撰写中国低心排血量专家共识。
《成人心血管外科术后ICU诊疗常规》，副主编。
《心胸重症监护》，译者。
主要从事成人心脏及大血管围术期管理，侧重于心脏及大血管术后重症患者的处理。
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