利钠肽在心力衰竭诊疗中的运用
生物学标志物是心衰患者诊断与预后判定的有益武器，其中利钠肽是目前最受关注的一类，其相干研究进展十分迅速。在第25届长城国际心脏病学会议上，中科白癜风医院黄峻教授盘点了利钠肽在各类心衰中的运用价值。
1、BNP/NT-proBNP在急性心衰中的运用
P/NT-proBNP是诊断急性心衰的可靠指标《中国心力衰竭诊断和医治指南2014》认为，心衰生物学标志物有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（I类，A级），BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L为排除急性心衰的切点。
（1）按年龄分层可提高诊断
诊断急性心衰时，NT-proBNP水平按年龄分为3层后，可提高心衰诊断的准确性。指南推荐的3个诊断界值为：50岁以下者NT-proBNP450ng/L，50岁以上900ng/L，75岁以上1800ng/L。
（2）结合临床判断，可提升诊断效力
只根据临床症状和体征，或仅凭BNP/NT-proBNP来诊断，都会出现一定的假阳性。而生物学标志物 临床诊断可大大提高急性心衰的诊断效力。
-proBNP动态监测可判断预后住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加。当NT-proBNP5000ng/L，提示短时间死亡风险较高。NT-proBNP1000ng/L，提示远期死亡风险较高。
-proBNP可用于急性心衰医治的指点急性不稳定性心衰医治后，NT-proBNP下落达30是一个公道的目标。
2、BNP/NT-proBNP在慢性心衰中的运用
1.用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断《中国心力衰竭诊断和医治指南2014》推荐NT-proBNP作为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级），当NT-proBNP125ng/L时，不支持慢性心衰的诊断。
2.用于评估慢性心衰的严重程度和预后NT-proBNP与心衰严重程度相干，动态监测慢性心衰患者NT-proBNP水平可判断预后。2014年发表于EJIM上的一项以色列临床研究，共纳入279例慢性收缩性心衰患者，均给予检测基线NT-proBNP水平，平均随访34±21个月，评估NT-proBNP水平和死亡率之间的相关性。结果显示，血清NT-proBNP水平是慢性心衰死亡率的最强预测因子（HR:3.76，95Cl:1.2~11.8，P=0.008）。
3.用于慢性心衰患者疗效评估动态监测利钠肽能否用于指点心衰医治，目前尚有争议，临床研究结果其实不一致。中等质量证据显示，利钠肽指点医治可以下降75岁以下患者的死亡率，并下降中期（9～15个月）心衰住院风险，故可作为评价医治效果的一种辅助方法（Ⅱa类，B级）。但需要注意的是，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，如肥胖和左室射血分数（LVEF）保存的心衰（HF-PEF）患者可能存在假性正常。联合多项生物学指标检测的策略可能对指点心衰医治有益。
3、BNP/NT-proBNP在HF-PEF中的运用
《中国心力衰竭诊断和医治指南2014》推荐NT-proBNP测定对HF-PEF的诊断有一定的参考价值，如测定值呈轻-中度升高，或最少在“灰区值”之间，将有助于诊断。从目前的研究资料来看，NT-proBNP升高与心衰预后不良相干。即便LVEF正常，但NT-proBNP升高也会伴随着不良事件发生率的显著增高。
4、BNP/NT-proBNP在心衰管理中的运用
《中国心力衰竭诊断和医治指南2014》推荐心衰患者每1～2个月对患者进行1次一般性随访，了解患者的基本状态并评估肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。每3～6个月进行1次重点随访，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。
对急性心衰患者，建议在入院时及用药病情稳定后分别检测一次NT-proBNP水平，无需每天检测。对慢性心衰患者，建议每3～6个月检测1次。但当患者病情出现恶化时，最好及时进行检测。
5、BNP/NT-proBNP临床运用的其他问题
1.灰区值的解读临床中，约有20的患者NT-proBNP值可落在灰区（介于“排除”和按年龄调剂的“纳入”值之间），对此的鉴别诊断非常重要。灰区值的非心衰缘由包括慢性阻塞性肺病、肺炎、支气管炎、急性冠脉综合征、心律失常、肺癌、焦虑、肺栓塞、心包炎等。灰区值虽不能明确诊断，但可能有一定的预后价值。
2.如何辨认“假性”升高心肌疾病（肥厚性心肌病、侵润性心肌病、急性心肌病、心肌炎等）、心脏瓣膜疾病（如主动脉瓣狭窄或返流、二尖瓣狭窄或返流）、心律失常、贫血、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合征等都可引发NT-proBNP值的假性升高。因此，NT-proBNP值不应简单地只被视为心衰的标志物，其增高与上述疾病的出现、严重程度及不良预后密切相干，临床应结合症状、体征及其他检查结果综合分析。
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中科白癜风医院黄峻教授《心力衰竭生物学标志物临床运用及误区》专家讲座整理
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