心力衰竭（简称“心衰”）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率最高，是当今最重要的心血管病之一。目前临床上常用的药物仍以利尿、扩管及强心为主。左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，具有钙增敏，开放KATP通道和抑制磷酸二酯酶Ⅲ等多重效应[1]，目前已成为急性心衰治疗指南允许应用于治疗急性失代偿性心衰的新药。我院近来也在急性失代偿性心衰（ADHF）患者中应用了此药，并且取得了较好的临床疗效。
资料与方法
1．研究对象：自年6月至年3月，在医院入选30例ADHF患者。年龄在19～81岁，其中男性12例，女性18例。纽约心脏功能分级(NYHA)均为Ⅳ级，左室射血分数(LVEF)21％～47％。扩张型心肌病患者6例，冠心病患者19例，围产期心肌病患者2例，风湿性心脏病二尖瓣置换术后患者3例。
2．研究方法：全部患者在入院后均常规行心脏彩超，测量心脏各房室腔大小，左心房(LA)，左心室舒张末内径(LVEDD)，右心房（RA），右心室（RA）及射血分数（EF％）,并评价患者入院时心功能及呼吸困难情况，静脉抽血查血浆N末端B型利钠肽原NT-proBNP指标。在接受常规心衰治疗的基础上应用左西孟旦注射液(商品名：海合天欣，成都圣诺生物制药有限公司生产，规格：5ml：12.5mg)。所有患者首先给予维持剂量0．05μug/kg/min静脉泵入，如患者能耐受，则2h后增加剂量到0．1μg/kg/min持续静脉泵入，总用药剂量为12.5mg。治疗结束后，受试者接受为期5～7d的住院观察。在此期间进行心脏超声检测(统一的操作培训后采用Simpson法)，检测呼吸困难改善及全身临床症状改善程度、心功能分级改善程度、血浆N末端B型利钠肽原NT-proBNP，并进行安全性评价。
3．统计学方法：统计学分析均采用SAS9．13进行统计分析，本研究中的所有变量分布均为非正态分布，因此未使用形式进行描述，采用非参数检验，检验方法为配对设计定量资料的符号秩和检验。采用M(Q1，Q3)表示，M为中位数，Q1与Q3为四分位数间距。
表1用药前后心脏大小及心功能改变[M(Q1，Q3)]
LA(mm)
LVEDD（mm）
RA（mm）
RV（mm）
EF（％）
BNP（pg/ml）
入院时
42(40,50)
69（62,77）
36（32,40）
21（20,31）
35（25,43）
.5（，）
用药后
41(36,46)*
64.5（60,7）*
33（29,37）
18（16,25）
41（28,45）*
（，）**
说明：本研究中的所有变量分布均为非正态分布，因此不应当使用形式进行描述，采用M(Q1，Q3)表示，M为中位数，Q1与Q3为四分位数间距。*为组间比较P0.05，有显著性差异。**为组间比较P0.01，有显著性差异。
表2用药前后心功能分级[N(％)]
分级
I
II
III
IV
用药前
0（0）
0（0）
0（0）
30（）
用药后
0（0）
13（43.33）*
17（56.67）*
0（0）*
说明：N(％)中N表示例数，％表示所占百分比。*为组间比较P0.01，有显著性差异。
结果
1.用药前后临床改善情况：呼吸困难改善程度：用药后所有患者呼吸困难均有好转，明显好转者占(65.5％)，前后比较差异有统计学意义(P0．05)。
2.用药后两组心脏超声和BNP指标比较(表1)：（1）超声心动图指标：治疗后与基线水平比较：LVEF均显著升高，左室舒张末内径（LVEDD）明显减小，差异都有统计学意义（P0.01）。左房（LA）、右房（RA）、右室（RV）在治疗前后差异都没有统计学意义(均为P0．05)。（2）用药3d后两组NT-proBNP的变化：用药3d后NT-proBNP水平均较用药前显著下降，用药前平均值为.5pg/ml，用药后为pg/ml（P0.01）。
3.心功能分级：入院时及用药后5～7d心功能分级改善情况（见表2），治疗后患者心功能明显改善，差异具有统计学意义（均为P0.05）。
4.安全性：用药后24h内，有3例患者出现一过性低血压，在增加多巴胺静脉泵入剂量后均未出现其他严重后果。
讨论
左西孟旦是一种新型的钙增敏剂，通过提高收缩部位对Ca2+的敏感性而产生正性肌力作用。特点是可提高心肌收缩力而不增加细胞内环磷酸腺苷或Ca2+浓度，同时不影响心率、不增加心肌耗氧量。年心衰指南[2]推荐使用左西孟旦（Ⅱa类，B级）治疗急性心衰：其正性肌力作用独立于β-肾上腺素能刺激，可用于正接受β-受体阻滞剂治疗的患者（此时不推荐多巴酚丁胺）；该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降；冠心病患者应用不增加病死率。
我们的临床结果显示：左西孟旦治疗72h后，NT-proBNP水平显著降低，NT-proBNP水平显著降低可以部分反映急性左心衰竭的治疗效果，同时患者的呼吸困难症状明显减轻，这也来自于其迅速降低PCWP和增加CO的作用。超声心动图结果也显示LVEF显著升高，左室舒张末内径（LVEDD）明显减小，差异都有统计学意义（P0.05），说明患者的心功能已明显好转。SURVIVE研究[3]入选了例急性心衰患者，结果表明左西孟旦能显著降低用药后24h的B型利钠肽水平。在心功能分级、肺部罗音等其他临床体征上也都有不同程度的改善。LIDO研究[4]表明，左西孟旦可很好地改善急性期血液动力学和d生存率。我国学者张宇辉等[5]在国产左西孟旦对比多巴酚丁胺治疗急性失代偿性心衰的研究中也显示，左西孟旦较多巴酚丁胺能更好地降低血浆N末端B型利钠肽原水平，并且更好地改善急性心衰患者的心功能。在我们的临床观察中，19例冠心病心衰（均为缺血性心肌病）患者临床疗效最为显著。值得一提的是两例围产期心肌病患者疗效也非常好，且患者均未出现低血压或心律失常的副作用，这在以前尚未有类似报道，说明左西孟旦对于此类患者的应用是安全有效的。扩张型心肌病患者其中有3例出现了不同程度的低血压，但在增加多巴胺静脉泵入量后患者均未出现严重不良后果，这可能与扩张型心肌病患者本身血压较低有关。3例风湿性心脏病患者均为换瓣术后患者，说明手术后心衰患者应用左西孟旦同样可以获的良好的治疗效果。
ESC年会公布的LevoRep研究[6]结果显示，与安慰剂相比，门诊应用左西孟旦可使终末期心衰患者24周无事件生存率提高50％。研究入选例终末期心衰患者，结果显示与安慰剂组比较，左西孟旦具有良好的安全性，且使24周无事件生存率提高50％。年间断重复使用左西孟旦治疗慢性进展性心衰专家共识[7]中推荐了左西孟旦的剂量方案，对于此类患者0.05μg/kg/min-0.2μg/kg/min，维持6h～24h,每2～4周一次；根据患者的临床情况及对治疗的反应，可从小剂量开始，逐渐增加至推荐剂量；在应用左西孟旦之前和用药时应避免低血钾和低容量。多个临床研究均显示左西孟旦可应用于不同病因的心衰患者，也可应用心衰患者的不同阶段，且均有显著疗效。但应注意患者的血压及电解质情况，以避免出现低血压及心律失常的不良反应。
总之，本临床研究结果表明，左西孟旦对急性失代偿性心衰（ADHF）患者具有良好的降低NT-proBNP水平和改善呼吸困难的作用，并且缩小了患者的LEDDV，提高了患者的LVEF，且耐受性和安全性良好。但但仍需大规模临床研究以进一步证实。
来源：心血管网
赞赏
