《心力衰竭合理用药指南》—慢性射血分数降低性心力衰竭治疗药物的合理应用
4）咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，停药后咳嗽消失，再次使用后干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。
咳嗽不严重可耐受者，应鼓励继续使用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活及睡眠，可考虑停用，并改用ARB。需注意排除其他原因如吸烟、肺部淤血所致的咳嗽。
（5）血管性水肿：血管性水肿较为罕见（＜1%），但可出现声带甚至喉头水肿等致命情况，多见于首次用药或治疗最初24小时内，应予注意；发生血管性水肿患者终生禁用ACEI。
4.3.3β受体阻滞剂交感神经兴奋性增强是心力衰竭时机体的重要适应机制之一。心交感神经兴奋可产生正性变时作用、正性变力作用和正性变传导作用，即心率加快、心肌收缩力加强、房室传导加速。但持续、过度的交感神经系统激活对心脏、肾脏和血管功能产生不利的影响，是心力衰竭发生发展的重要机制：①交感神经长期激活是导致心功能下降恶性循环的重要环节。儿茶酚胺释放增加，对心肌具有直接的毒性作用，β1受体密度下调和功能受损，对儿茶酚胺的敏感性降低，导致心肌收缩力减弱。
②交感神经长期激活，诱导炎性因子表达，促进氧化应激，心肌细胞肥大、坏死、凋亡、纤维化，导致心室重构。③心肌电不稳定性增加，促使心律失常发生。④激活RAAS。⑤血管收缩，外周阻力增加，并加重组织缺血缺氧。
常用β受体阻滞剂药代动力学特点、作用位点见表11、表12。β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。长期应用（＞3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4～12个月，还能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。20多项安慰剂随机对照试验，纳入的患者均有收缩功能障碍（LVEF＜35%～45%），NYHA心功能分级主要为Ⅱ或Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和心肌梗死后心力衰竭患者，结果显示：长期应用β受体阻滞剂的效果包括下列几方面：①可明显改善心力衰竭患者的预后，降低死亡率和住院率。CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPER-NICUS分别应用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%、34%和35%。降低心力衰竭再住院率28%～36%。
②显著降低猝死率41%～44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级患者中猝死分别占心力衰竭死因的64%、59%和33%。
③改善左心室功能和LVEF。④缓解症状，改善临床情况。
4.3.3.1适应证①结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者；②有症状或既往有症状的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者应终生应用，除非有禁忌或不能耐受；③NYHA心功能分级Ⅳa级心力衰竭患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。4.3.3.2禁忌证①支气管哮喘；②二度及以上房室传导阻滞（除外已植入起搏器者）；③心率＜50次/分。
4.3.3.3应用方法推荐应用美托洛尔缓释片、比索洛尔卡维地洛，这3种药物均有改善心力衰竭患者预后的证据。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），该药较酒石酸美托洛尔证据更充足，但治疗初期可用酒石酸美托洛尔过渡。LVEF下降的心力衰竭患者一经诊断，在症状较轻或得到改善后即应尽早使用β受体阻滞剂。
（1）起始和维持：①起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周剂量可加倍，滴定的剂量及过程需个体化。此用药方法由β受体阻滞剂治疗心力衰竭发挥独特的生物学效应决定。这种生物学效应往往需持续用药2～3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心力衰竭，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。②在药物上调期间，需密切观察患者生命体征、呼吸困难及淤血的症状及体征、每日体重。患者有液体潴留或最近曾有液体潴留史，必须同时使用利尿剂，预防β受体阻滞剂治疗初期液体潴留恶化。一旦出现体重增加即应加大利尿剂剂量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。如前以较低剂量治疗出现不良反应，可延迟加量至不良反应消失。
③在慢性心力衰竭失代偿期，可以继续使用β受体阻滞剂，应根据患者病情减少剂量，休克及严重低血压患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。④即使β受体阻滞剂未能改善症状，仍应长期治疗。突然停用β受体阻滞剂会导致病情恶化，应避免。β受体阻滞剂可用于气道反应性疾病或无症状心动过缓患者，但对于有持续症状的患者应谨慎使用。
（2）目标剂量的确定：β受体阻滞剂治疗心力衰竭应达到目标剂量或最大可耐受剂量，常用β受体阻滞剂的剂量见表13。目标剂量是在既往临床试验中采用、达到证实有效的剂量。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常患者心率降至55～60次/分的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。中国人群个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。
为增加用药的依从性，应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常发生于治疗早期，但一般不妨碍长期用药。
4.3.3.4不良反应及处理
（1）心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/分，或伴头晕等症状，或出现一度或二度房室传导阻滞，应减量甚至停药。此外，应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。
（2）低血压：一般出现于首次剂量或加量的24～48小时内，若无症状，通常不需处理，重复用药后常可自动消失。与ACEI在不同时间服用可降低低血压的发生风险。处理方法为首先考虑停用硝酸酯类药物、CCB或其他不必要的血管扩张剂。如存在容量不足的情况，利尿剂应减量。如存在低血压伴低灌注症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。（3）液体潴留和心力衰竭恶化：应告知患者每日称体重，如在3天内体重增加＞2kg，应立即增加利尿剂剂量。用药期间如心力衰竭症状有轻或中度加重，应增加利尿剂剂量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用。应积极控制加重心力衰竭的诱因，并加强各种治疗措施，必要时可短期静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，
因后者的作用可被β受体阻滞剂拮抗。
（4）乏力：应用β受体阻滞剂可伴乏力，多数可于数周内自动缓解，某些患者症状较严重需减量。如乏力伴外周低灌注，则需停用β受体阻滞剂，稍后再重新应用，或改用其他β受体阻滞剂。但心力衰竭患者出现乏力是多因素造成的，应注意考虑其他原因导致的疲劳，包括睡眠呼吸暂停、利尿过度、抑郁等。
（5）其他：β受体阻滞剂还可引起外周血管痉挛，导致外周肢体发冷，掩盖低血糖反应。
4.3.4醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是促进心肌细胞外基质纤维增生的影响是独立和叠加于AngⅡ的。心力衰竭患者的醛固酮生成及活化增加与心力衰竭严重程度成正比。使用ACEI可以降低循环中醛固酮的水平，然而长期应用ACEI后（3个月以上），醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。而醛固酮受体拮抗剂则具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，从而发挥降低慢性心力衰竭患者病死率的心血管保护作用。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，对心力衰竭患者有益。
目前上市的醛固酮受体拮抗剂只有螺内酯和依普利酮两种，而依普利酮目前在国内暂缺。螺内酯化学结构与醛固酮类似，在远曲小管和集合管皮质部发挥竞争作用，干扰Na+重吸收，促进Na+或Cl-排出而产生利尿作用，同时使K+排出减少，故作为保钾利尿剂用于临床。醛固酮受体拮抗剂药代动力学特征见表14。
RALES研究证实NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，LVEF＜35%的慢性心力衰竭患者，在标准心力衰竭治疗基础上加用螺内酯可使死亡风险降低30%，心力衰竭住院（2年）风险降低35%。EPHESUS研究证实：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarc-tion，AMI）3～14天以内、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、LVEF＜40%的患者，依普利酮使全因死亡率相对危险度降低15%，心源性猝死降低21%，心血管死亡率和因心力衰竭再住院率降低13%。亚组分析结果提示在AMI后3～7天内早期应用依普利酮的临床获益更大。EMPHASIS-HF研究纳入年龄≥55岁NYHA心功能分级Ⅱ级的慢性收缩性心力衰竭患者，LVEF＜30%（或LVEF≤35%且QRS时限＞ms）。研究结果提示：依普利酮显著降低心血管死亡或因心力衰竭住院率（27%）、全因死亡率（24%）及再住院率（23%）。
4.3.4.1适应证①LVEF＜35%、NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，已使用了ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；②AMI后、LVEF≤40%、有心力衰竭症状或既往有糖尿病史者。
4.3.4.2禁忌证①严重肾功能不全[血肌酐＞
mmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml（/②血钾＞5.0mmol/L；③孕妇。min?1.73m2）]；.3.4.3使用方法由小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐使用大剂量，使用剂量见表15。
4.3.4.4不良反应及处理主要不良反应为肾功能
恶化和高血钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月监测1次。如血钾＞5.5mmol/L，即应停用或减量。ACEI/ARB加量后，也应监测血钾和肾功能。应注意开始醛固酮受体拮抗剂治疗后一般停止补钾，并嘱患者避免食用高钾食物，除非有明确的低钾血症。通常醛固酮受体拮抗剂同时与袢利尿剂联用。当发生腹泻或其他可能引起脱水的情况时，应同时停用袢利尿剂和螺内酯。螺内酯可出现男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性，停药后消失。
4.3.5ARB可阻断AngⅡ与血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体（AT1）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良反应，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等。ARB还可能通过加强AngⅡ与血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体（AT2）结合而发挥有益效应。
ARB在血流动力学方面的作用与ACEI类似，可以降低肺毛细血管楔压及平均肺动脉压，减轻全身血管阻力，降低前负荷，增加心排出量。应用ARB治疗慢性心力衰竭的临床试验，如ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM-Alternative试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证实此类药物有效。在未使用ACEI治疗的慢性心力衰竭患者中（其中包括不能耐受ACEI的患者），ARB在降低死亡率和发病率方面与ACEI同样有效。各种ARB耐受性均良好，其中坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦被证实有效降低死亡率和病残率的相关证据最为充分。HEAAL研究显示氯沙坦大剂量（mg）降低住院危险性的作用优于小剂量（50mg）。目前认为慢性HF-REF患者治疗首选ACEI，当患者不能耐受ACEI时可用ARB替代。
4.3.5.1适应证基本与ACEI相同。①ARB推荐用于不能耐受ACEI的HF-REF患者；②轻、中度HF-REF患者，因其他指征已用ARB者，ARB可作为一线治疗ACEI的替代选择；③经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床症状改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心力衰竭患者，可以考虑加用一种ARB（Ⅱb类，A级）。4.3.5.2禁忌证①双侧肾动脉狭窄；②严重肾功能不全患者未行肾脏替代治疗，血肌酐＞.2μmol/L（3mg/dl）慎用；③血钾＞5.5mmol/L；④妊娠；⑤胆汁梗阻性疾病和严重肝功能不全患者禁用替米沙坦。
4.3.5.3应用方法ARB药代动力学特点见表16，ARB应从小剂量起始，在患者耐受的基础上逐步增至目标剂量或可耐受的最大剂量（表17）。应用方法和监测指标与ACEI相同。
4.3.5.4不良反应及处理与ACEI相似，ARB可引起高钾血症、低血压、肾功能不全，监测及处理同ACEI。与ACEI相比，干咳少，极少数会发生血管神经性水肿。厄贝沙坦及替米沙坦不能通过血液透析排出体外。
4.3.6洋地黄类药物洋地黄类药物是Na+/K+-ATP酶抑制剂，作用机制：①抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用；
②抑制副交感传入神经的Na+/K+-ATP酶，增强副交感神经活性，降低交感神经兴奋性，使房室传导减慢，减慢心房颤动患者的心室率；③抑制肾脏的Na+/K+-ATP酶，使肾脏分泌肾素减少。目前认为其有益作用可能是通过抑制神经内分泌系统的过度激活而发挥治疗心力衰竭的作用。
地高辛服用后经小肠吸收，2～3小时血清浓度达高峰，4～8小时达最大效应，85%经肾脏清除，半衰期为36小时，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天）后血清浓度可达稳态。早期的临床试验（PROVED和RADIANCE试
验）结果显示：轻、中度心力衰竭患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化，患者活动耐力下降。地高辛研究组对例有心力衰竭症状且LVEF＜45%的患者进行平均37个月的随访，在应用利尿剂和ACEI基础上加用地高辛，平均0.25mg/d，结果显示地高辛不能降低心力衰竭患者的死亡率，但可降低由于心力衰竭恶化所致的住院风险。
地高辛是惟一不增加慢性心力衰竭患者远期死亡率的口服正性肌力药，如果根据血清药物浓度调整至合适的剂量，地高辛的不良反应很少。地高辛不降低血压，不影响肾功能和电解质，可与其他抗心力衰竭药物联用。
4.3.6.1适应证适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂、LVEF≤45%、持续有症状的患者，伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合。
4.3.6.2禁忌证①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞以及未植入永久性心脏起搏器的患者；②AMI急性期（＜24小时）患者，尤其是伴进行性心肌缺血者；③预激房室旁路伴心房颤动或心房扑动患者；④肥厚型梗阻性心肌病患者。4.3.6.3使用方法采用维持量疗法0.～0.25mg/d，老年患者或肾功能受损者剂量减半。应注意监测地高辛不良反应及血药浓度，建议地高辛血药浓度维持在0.5～1.0ng/ml。影响地高辛血药浓度的因素包括剂量、年龄、性别（女性应用应更谨慎）、体重、肾功能、应用利尿剂、联用其他可影响地高辛血药浓度的药物（如胺碘酮）等。心肌缺血抑制Na+/K+-ATP酶的活性，增加心肌组织对地高辛的敏感性，使血清地高辛浓度升高。冠心病心肌缺血患者应选择较低的初始剂量（较常规剂量减少25%～50%）。因此，使用地高辛时，必须个体化，考虑上述因素。NYHA心功能分级Ⅰ级患者不宜使用地高辛；已使用地高辛者不宜轻易停用；已服用地高辛、尚未使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待上述药物逐渐加量后，无心力衰竭症状，窦性心律、收缩功能改善后，可停用地高辛。
与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）联用时须严密监测患者心率。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮、克拉霉素、伊曲康唑、环孢霉素、红霉素等与地高辛联用时，可增加地高辛血药浓度，增加药物中毒风险，此时地高辛宜减量。
4.3.6.4不良反应和处理不良反应主要见于大剂量时，包括：①心律失常：最常见为室性期前收缩，快速性房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；②胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）；
③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。不良反应常见于血清地高辛药物浓度＞2.0ng/ml时，也见于地高辛药物浓度较低时，如低钾、低镁、心肌缺血、肾功能不全、高钙、甲状腺功能减退时。当血清地高辛药物浓度升高时，应了解血样采集的时间，采样时间在末次服药6小时内，其检测值反映地高辛的分布相，该值升高未必提示地高辛中毒。如血样检测时间在末次服药8小时后，建议减少地高辛剂量。
临床怀疑地高辛中毒时处理措施如下：①应立即停用地高辛；②纠正低钾血症和低镁血症，应予口服或静脉补钾，即使患者血钾水平在正常范围，除非患者是高钾血症或合并高度房室传导阻滞，补钾时也应监测血钾浓度；旁路传导的心房颤动和心房扑动，可考虑以镁剂控制过快的心室率，补镁时也应监测血镁浓度，并注意患者的腱反射；严禁静脉注射钙剂，因其可引起致命性心律失常；③出现室性快速性心律失常，尤其是存在血流动力学障碍时，可考虑使用对房室传导影响最小的利多卡因或苯妥英钠；④出现缓慢性心律失常，无症状者可密切观察，有症状者可给予阿托品，必要时临时起搏；
⑤电复律可诱发致命性心律失常，应尽量避免；⑥血液透析不能清除体内的地高辛；⑦地高辛中毒纠正后，建议仔细分析中毒原因，慎重选择剂量和血药浓度监测方案，避免再次发生中毒。
4.3.7伊伐布雷定伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，减慢心率，而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。
SHIFT研究纳入了例NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、窦性心率≥70次/分、LVEF≤35%的心力衰竭患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI（或ARB），β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，伊伐布雷定组患者心血管死亡和心力衰竭恶化住院的相对风险降低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善。
4.3.7.1适应证窦性心律的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级慢性稳定性心力衰竭患者，LVEF≤35%，合并下列情况之一：①已使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分；
②心率≥70次/分，对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者。
4.3.7.2禁忌证①急性心力衰竭；②血压＜90/50mmHg；③病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度房室传导阻滞（已植入起搏器者除外）；④治疗前静息心率＜60次/分；⑤心率完全取决于起搏器者；⑥重度肝功能不全；⑦联用强效细胞色素PA4抑制剂，如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制剂；⑧联用维拉帕米或地尔硫?；⑨妊娠期及哺乳期女性；⑩慎用：二度房室传导阻滞（已植入起搏器者除外）。
4.3.7.3使用方法对LVEF下降的慢性稳定性心力衰竭患者，推荐起始剂量为一次5mg，每日2次，进餐时服用。既往有心动过缓者、老年患者可考虑起始剂量为一次2.5mg，每日2次。治疗2周后，评估患者并调整剂量见表18。在其后治疗期间，仍应根据心率调整剂量，使患者的静息心率保持在50～60次/分。长期服用伊伐布雷定的慢性心力衰竭患者发生急性心力衰竭时，应根据血压和心率暂时减少剂量或停用，若血压正常、心率＜60次/分可继续应用，若收缩压＜85mmHg或心率＜50次/分应停用。
在伊伐布雷定治疗前以及调整剂量时，应监测静息心率，可考虑行心电图、动态心电图监测，尤其对心率较慢、伴室内传导障碍的患者。因食物导致该药吸收延迟约1小时，并使血浆浓度增加20%～30%，建议早、晚进餐时服用，并避免同时服用西柚汁。还应注意监测有无心房颤动的发生，伊伐布雷定对心房颤动时的心室率控制无效，若患者变为持续性心房颤动，应停用伊伐布雷定。伊伐布雷定降低心率的程度取决于用药前的静息心率，基础静息心率越高，降低心率的幅度越大，白天心率降低较夜间明显。先天性长QT综合征或使用延长QT间期药物的患者应避免使用伊伐布雷定，因心率减慢可加重QT间期延长（虽然伊伐布雷定不影响QTc），如果药物联用是必要的，应严密监测。心力衰竭患者常应用袢利尿剂，应监测电解质，低钾血症会增加心律失常的发生风险，低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，尤其是长QT综合征患者。
4.3.7.4不良反应及处理
（1）光幻视：最常见，为剂量依赖性。表现为视野局部区域出现短暂的亮度增强，也可为光环、
图像分解、彩色亮光或多重图像。一般为轻至中度，多发生于治疗开始的2个月内，其中绝大部分在治疗期间消失。若发生视觉功能恶化时，应考虑停药。
（2）心动过缓：多发生于最初治疗的2～3个月内。药物过量可导致严重和长时间的心动过缓，应给予对症处理，对于血流动力学不稳定患者，可考虑静脉注射β受体激动剂，如异丙肾上腺素，必要时可行临时心脏起搏。
（3）其他不良反应：视物模糊、头晕、一度房室传导阻滞、室性期前收缩、心房颤动、血压波动等。4.3.8中药治疗心力衰竭，中医归于“胸痹心痛”范畴，中医典籍中所描述的“痰饮病”“水气凌心证”的临床表现与心力衰竭的症状比较吻合。
在中医辨证中，需要分辨疾病属于虚证、实证或虚实夹杂证，而心力衰竭纯虚纯实者较少，多以本虚标实、虚实夹杂证为主。虚证多为气虚、阳虚、阴虚，实证指常出现的气滞血瘀、兼夹痰饮等证。心力衰竭的本虚标实、虚实夹杂证，即在气虚、阴虚、阳虚的基础上，兼有气滞、血瘀、痰饮等实证的表现。
临床治疗应全面考虑标本、虚实、缓急等综合情况，根据证候发展的实际情况给予中医药治疗。如：气虚、阴虚为主者，以生脉饮加减；阳虚为主者，以真武汤化裁；兼证之中，气滞血瘀、兼夹痰饮者，可依血府逐瘀汤、苓桂术甘汤分别选用。
常用的中成药物如：通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸枣仁、冰片），侧重于益气活血；生脉饮口服液（人参或党参、麦冬、五味子）、益心舒胶囊（人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、川芎、ft楂），偏于益气养阴；芪苈强心胶囊（黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮），温阳益气，活血利水，兼顾标本；血府逐瘀软胶囊（桃仁、红花、赤芍、川芎、枳壳、柴胡、桔梗、当归、地黄、牛膝、甘草），以活血见长。临床治疗时可在辨证论治的指导下灵活选用。4.3.9有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物（1）血管扩张剂：在慢性心力衰竭的治疗中并无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。硝酸酯类药物常被用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，但治疗慢性心力衰竭，尚缺乏证据。硝酸酯类药物和肼屈嗪联用可能对非洲裔美国人有益
（A-HeFT试验），这两种药物在中国慢性心力衰竭患者中是否同样可以获益，尚无研究证据。
（2）改善能量代谢：基础研究提示心肌细胞能量代谢障碍在心力衰竭的发生和发展中可能发挥了一定的作用。改善心肌能量代谢状态的药物种类较多，如曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶Q10，也不断地进行了有益地探索，但缺少大样本的前瞻性研究。
曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中均获得推荐，故心力衰竭伴冠心病患者是可以应用的。
（3）抗血栓药物：慢性心力衰竭患者出现血栓栓塞事件的发生率较低，每年为1%～3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。心力衰竭患者伴冠心病、心房颤动、肺栓塞、深静脉血栓形成、血栓栓塞的高危因素时，则应视相应临床情况应用抗血小板和（或）抗凝药物，应用方法参见相关指南。使用华法林治疗的患者发生心力衰竭失代偿时，由于肝淤血可使肝脏的合成能力受损，引起凝血酶原时间延长。
4.3.10心力衰竭患者应避免使用或慎用的药物
（1）α肾上腺素能受体拮抗剂（如多沙唑嗪和哌唑嗪）可能引起心力衰竭恶化。
（2）抗心律失常药物：心力衰竭患者多合并各种心律失常，大部分抗心律失常药物有负性肌力作用，会导致心力衰竭恶化。抗心律失常药物还具有促心律失常作用，尤其是Ⅰ类抗心律失常药物，应避免使用。因β受体阻滞剂对心力衰竭治疗的有益作用，应作为一线药物使用。对于合并室上性或室性心律失常的HF-REF患者，可使用胺碘酮，但禁用决奈达隆，因其增加中、重度心力衰竭患者的死亡率。
（3）CCB：大多数CCB（除氨氯地平和非洛
地平外）有负性肌力作用，引起心力衰竭失代偿和死亡率增加，应避免使用。心力衰竭患者合并严重高血压或心绞痛时，可使用氮氯地平和非洛地平，但需注意引起腿部水肿的可能。
（4）西洛他唑：为扩张动脉血管作用的磷酸二酯酶抑制剂，用于治疗间歇性跛行。因其他磷酸二酯酶抑制剂的研究显示充血性心力衰竭患者应用此类药物会增加死亡率，故建议心力衰竭患者避免使用。
（5）糖皮质激素：可引起水钠潴留，使用前应权衡用药的获益和水钠潴留所导致的不利作用。
（6）中药治疗：一些中成药会与β受体阻滞剂、地高辛、血管扩张剂、抗血栓药物、抗心律失常药物产生明显的相互作用。
（7）非甾体消炎药：非甾体消炎药通过收缩血管引起心力衰竭症状恶化，可引起肾功能损害，增加ACEI、ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能下降的风险。
（8）口服降糖药：噻唑烷二酮类（罗格列酮和吡格列酮）禁用于充血性心力衰竭患者。对慢性HF-REF患者进行指南导向的规范化药物治疗（guid-eline-directedmedicaltherapy，GDMT）能改善心力衰竭患者预后，降低死亡率，在随机临床试验中已经证实的获益幅度见表19。常见慢性HF-REF药物治疗推荐级别见表20。
4.3.11药物治疗初始治疗、联合治疗、治疗方案
（1）ACEI和β受体阻滞剂联用：两药联用被称为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡率进一步下降。关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序，CIBISⅢ试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示两组疗效或安全性均相似。事实上，ACEI与β受体阻滞剂联合使用能发挥最大益处。在一种药物低剂量的基础上加用另一种药物，较单纯加量获益更多。在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于稳定临床状况，又可早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。两药联用后，可根据临床情况的变化，交替和逐步递增各自的剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与ACEI可于1天中不同时间段服用。
（2）ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研
究证实，两药联用可进一步降低慢性心力衰竭患者的病死率，较为安全，但需监测血钾水平，尤其是老年、肾功能减退者。通常与排钾利尿剂联用以避免发生高钾血症。在上述ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，称为“金三角”，是慢性HF-REF的基本治疗方案。
（3）ARB与β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用：不能耐受ACEI的患者，可以ARB代替。此时，ARB联合β受体阻滞剂，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于“黄金搭档”和“金三角”。
（4）慢性心力衰竭药物治疗流程：慢性HF-REF的药物治疗流程见图3。
精彩回顾：
第一章：心力衰竭的定义、分类、分期及流行病学
第二章：心力衰竭的病因及病理Th理机制
第三章：心力衰竭的诊断与评估
第四章：慢性射血分数降低性心力衰竭治疗药物的合理应用
精彩预告：
第五章：射血分数保留性心力衰竭治疗药物的合理应用
第六章：右心衰竭治疗药物的合理应用
第七章：终末期心力衰竭治疗药物的合理应用
第八章：心力衰竭并发症治疗药物的合理应用
第九章：急性心力衰竭治疗药物的合理应用
第十章：心力衰竭的整体治疗
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