医师：Renyan
今天我值班，大约20:00时，值班护士告诉我重症室8床患者感觉呼吸困难，我立即赶至重症监护室，见8床患者呈端坐位，呼吸急促，口唇发绀。值班护士已予吸氧支持。听诊示双肺满布湿啰音与哮鸣音，心率次/分，S1低钝，可及舒张早期奔马律、腹部平坦柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢呈中度指凹性水肿。
翻看患者的病史资料，为68岁男性，以“反复胸闷气急1年”为主诉入院，目前按“慢性心力衰竭”给予药物治疗。其家属诉患者活动后即出现胸闷气促，考虑患者系“慢性心律衰竭急性加重”，而活动为此次加重的诱因，立即按“急性左侧心力衰竭”处理，给予静推呋塞米、静滴硝酸甘油等处理后，呼吸困难逐渐缓解，呼吸频率降到18次/分。
我松了一口气，这是住院总医师会诊回来，看了刚才的抢救医嘱后不经意地问了一句“你为什么用硝酸甘油扩张血管，在治疗慢性心力衰竭急性加重时，它和硝普钠之间有何不同？”我一时语咽，竟不知如何作答，只好说：“其实用硝酸甘油扩张血管是我刚才唯一能想到的处理，至于两药的区别我还真是没想那么多，难道这里面还有大学问？”
住院总医师建议我翻翻内科书。通过仔细学习年版的心力衰竭指南，让我终于明白了这个问题。
（1）回顾对此类心力衰竭患者的处理，在选用药物方面，我没有做太多的思考，虽然患者的症状改善，但住院总医师不经意间的提问引起了我的思考。联系临床上类似的情况处理，我们常常按照治疗原则进行处理，却缺乏对问题深层次的挖掘。
（2）下次再遇到此种情况，到底使用硝酸甘油还是用硝普钠呢？年版心力衰竭指南指出：硝酸酯类药物可以缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选（Ⅰ类，B级）。有证据表明，用硝酸甘油和低剂量呋塞米优于单用高剂量呋塞米。而硝普钠适用于重度心力衰竭伴高血压危象，或症状严重且原有后负荷增加的患者（Ⅰ类，C级）。
急性冠脉综合征患者硝酸酯类优于硝普钠，因后者可引起“冠脉窃血综合征”。看到此，我自信心增加了很多，下次遇到此情况时还会选择硝酸甘油扩张血管，因为较硝普钠而言，硝酸酯类不会引起“冠脉窃血综合征”。
另外，硝酸酯类药物低剂量时，仅扩张静脉，随着剂量增加，能引起动脉包括冠脉的扩张；使用合适的剂量，硝酸酯类能平衡循环中静脉和动脉的扩张，由此降低左心室前负荷和后负荷，而不影响周围组织的灌注，特别适用于急性冠脉综合征所致的心力衰竭患者。
（3）对于初入临床的住院医师而言，在模仿学习的同时，一定要多问多思考，多动手，勤思考，注重细微差异，善于把握分析，只有这样，才能较快成长，最终收获一份充实。所谓“天下大事，必作于细；天下难事，必成于易”。对细节的注重可抓住很多机会，从而体现自身的价值。
古训：“差之毫厘，谬之千里”，临床用药亦是如此。善于分析，把握细节，才能得心应手，信手拈来，做出最优的用药方案。
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