作者：医院心内科王华
近期，《中国心力衰竭诊断和治疗指南》版正式发表于《中华心血管病杂志》，指南基于4年来心力衰竭领域诊疗、预防和综合管理等方面的进展，结合中国国情和临床实践需求对旧版指南进行了全面更新，其中，在对改善心肌能量代谢相关药物的推荐方面，新指南一改旧版指南“具有争议，疗效不能确定”的描述，肯定了这一类药物的临床作用，特别是在冠心病合并心力衰竭的患者中，更是指出，曲美他嗪有助于改善患者的远期预后。以下将结合指南对于改善心肌能量代谢药物临床应用的推荐，对相关临床研究证据进行回顾。
新指南对心肌能量代谢药物进行了积极推荐
自年，VanBilsen提出能量“代谢重构”的概念后，改善心肌细胞能量代谢被认为是治疗心力衰竭的新靶点，领域内研究者对此开展了诸多有益探索，为这一临床应用提供循证证据。但证据的积累并不是一蹴而就的。
在版指南中，能量代谢药物被归于第九类药物“有争议、正在研究或疗效尚不能确定的药物”，被描述为“可能发挥一定作用，但是总体证据不强，缺少大样本前瞻性研究”、“曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用”。
但在新版指南中对这一类药物的推荐即发生了根本的变化，去除了“争议、疗效不能确定”的帽子，将其归为“其他药物”，并指出，曲美他嗪、辅酶Q10等可以改善患者症状、心脏功能及生活质量，肯定了这一类药物的疗效。同时，对于心衰合并冠心病的患者，指南明确指出，应用曲美他嗪有助于改善左室射血分数（LVEF）、NYHA心功能分级、运动耐量和生活质量，降低心血管再入院和远期死亡风险，故曲美他嗪可用于合并冠心病的左室射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）患者（Ⅱb，B）。
因此，可以说，新版指南对于心肌能量代谢药物的临床应用给予了肯定，并进行了积极正向的推荐。
临床研究证实心肌能量代谢的优化可改善心力衰竭患者的远期预后
新指南之所以肯定并推荐能量代谢药物在心力衰竭中的应用，必然是临床研究证据的积累已足够证实其所带来的临床获益。以曲美他嗪为例，年发表的一项国际多中心回顾性队列研究纳入例收缩性心力衰竭[射血分数（EF）＜45%]、NYHAⅡ~Ⅳ级的患者，分析了曲美他嗪对患者患病率和死亡率的长期影响。研究所纳入的患者中，例患者在优化心衰治疗后因症状持续存在继续应用曲美他嗪，其余则仅进行了慢性心力衰竭的常规治疗。研究结果显示，曲美他嗪组患者总死亡率下降11.3%（P=0.）、心血管死亡率下降8.5%（P=0.，图1）、5年时的心血管住院率降低了10.4%、无住院生存时间增加了7.8个月。COX回归分析进一步显示，曲美他嗪治疗患者总死亡风险[风险比（HR）=0.，95%可信区间（CI）为0.~0.，P=0.]和心血管死亡风险均显著降低（HR=0.，95%CI为0.~0.，P=0.，图2）。这一研究表明，在优化心衰治疗基础上应用曲美他嗪治疗可进一步改善慢性心衰（CHF）患者的长期生存率。
图1患者生存曲线
图2曲美他嗪对患者的总死亡及心血管死亡的影响
另一项发表在JACC上的荟萃分析纳入了16项随机对照研究，共例CHF患者，其结果表明，加用曲美他嗪可降低心源性住院风险[风险比（RR）=0.43，P=0.03]，增加LVEF[加权均数差（WMD）=6.46%，P＜0.]及总运动时间（WMD=63.75秒，P＜0.），降低NYHA分级（WMD=-0.57，P=0.）、左心室舒张末期内径（WMD=-6.05mm，P＜0.）和B型利钠肽水平（WMD=-.40pg/ml，P=0.）。
由此可见，近年来随着研究的陆续深入开展，心肌能量代谢药物的临床获益已得到了证实，并得到了指南的认可与推荐。临床医生应在充分认识这一类药物的基础上，利用好这一类药物，为心衰患者带去更好的治疗。
作者简介
王华，主任医师。
目前担任中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组秘书，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，中国心衰中心执行委员会秘书，中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专家委员会委员。
参与制定“中国心力衰竭诊断与治疗指南”（执笔人）、“中国心力衰竭诊断与治疗指南”、“2感染性心内膜炎诊断与治疗中国专家共识”、“中国心衰中心认证标准”（执笔人）。
曾参加多项国家级、省部级课题的研究工作，研究成果曾在ACC年会和ESC心衰大会上进行交流。曾获得中华医学科技奖（三等奖），北京市科学技术奖（三等奖）、医院科研成果奖（一等奖）。参编《心脏病药物治疗学》、《心力衰竭合理用药指南》、《心力衰竭规范化治疗》、《心血管内科常见病临床思路精解》、《心血管内科学高级教程（2版）》、《中国基层医生心血管病实用手册》等专著。
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