本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
当心房颤动（atrialfibrillation,AF）合并心力衰竭（heartfailure,HF）时，患者死亡风险增加。研究表明，持续性房颤合并心衰患者在维持窦性心律的情况下可能会降低死亡率。然而，节律控制策略受到其有效性和安全性的限制，且药物节律控制策略不如肺静脉隔离（PVI）有效。另一方面，对持续性房颤患者进行早期干预已被证明可改善窦性心律维持时间和生活质量。
近期《EuroPace》上一篇文章假设AADs仍然是治疗持续性房颤和中度心衰患者的一种可行且相对安全的心律控制策略。探讨RACE3试验中早期房颤和短心衰病史患者在1年随访期间的心律控制治疗结果，包括射血分数保留的心衰患者（HFpEF）和射血分数降低的心衰患者（HFrEF），以及在整个研究人群中随机分组的I类和III类抗心律失常药物（AAD）的疗效。所有患者均根据ESC指南接受AF和HF治疗，随后随机接受靶向治疗或常规治疗。靶向治疗组的患者在常规治疗的基础上接受了四种治疗：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和/或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），以及心脏康复，包括物理治疗、饮食限制和康复指导等。纳入三周后，两组患者均接受了电复律（electricalcardioversion,ECV）。随访1年，随访期间记录ECV数量，PVI数量，1年时7天动态心电图中窦性心律，对所有不良事件进行记录和分析，以确定其与目标组的研究药物或AAD治疗之间的关系，以及它们对停用AAD或研究药物的影响。
所有患者在纳入研究时临床医生已经决定了将要采用的心律控制策略，这是纳入标准之一。第一次（基线）ECV是在没有AAD的情况下进行的，但可以使用β受体阻滞剂。房颤复发后，可采用I类或III类AAD（HFpEF或胺碘酮患者使用氟卡胺、索他洛尔或决奈达隆）。索他洛尔的剂量为每天-mg，并进行定期心电图监测，以检测QT间期延长或任何促心律失常的迹象。在服用胺碘酮的情况下，患者口服mg胺碘酮4周，然后进行ECV（reECV）。4周后，胺碘酮降至每日mg。如果reECV不成功或房颤复发，则评估胺碘酮血浆水平。如果总和超过2mg/L，即在治疗范围内，则认为胺碘酮无效。如果在足够的血清水平下复发，则对患者进行ECV或PVI。如果血浆水平不足，则在进行再ECV之前，在2-4周内使用更高剂量的胺碘酮。只有在至少一个一级或三级AAD失败的情况下，才会考虑PVI。
结果RACE3中的所有名患者均纳入本分析（表1）。首次诊断房颤的中位时间为3（2-5）个月，首次诊断心衰的中位时间为2（1-4）个月。72名患者（29.4%）患有HFrEF。例患者中有例（88.6%）基线ECV成功（图1和表1）。8名（3.3%）患者未进行基线ECV，7名（2.9%）患者因自发转为窦性心律，1名（0.4%）患者因ECV前死亡。13例（5.3%）发生休克，14例（5.7%）发生房颤立即再发。随访期间，例（53.5%）患者进行了额外的ECV；42例（17.1%）接受了2次以上的体外循环。总体而言，例（44.1%）患者中有例在复发性症状性房颤后实施AAD，99例仅接受一次AAD（17例仅接受氟卡奈德、29例索他洛尔、3例决奈达隆和50例胺碘酮），9例患者在随访期间接受一次以上AAD。在未使用I类或III类AAD的剩余名患者中，名（92.7%）接受了β受体阻滞剂治疗。在基线检查后（–）天，对5名患者（2.0%）进行了PVI。表2、表3显示了使用AAD的所有患者的基线特征。图2显示了随访期间使用AADs的所有个体患者的心律控制策略时间表。
在1年的随访中，名患者中有名（68.6%）患者在7天动态心电图监测期间有6/7的时间处于窦性心律。图1A显示了基于基线ECV结果的不同组的成功百分比。所有7名在基线检查时自发恢复窦性心律的患者在1年时均处于窦性心律。基线ECV不成功的27例患者中，有13例（48%）在1年时处于窦性心律，而基线ECV成功的例患者中，有例（70.5%）处于窦性心律。
总共，名患者中有55名（22.4%）在1年的随访期间维持窦性心律，例（77.6%）患者有房颤复发；人（56.8%）接受了I或III类AAD。在例患者中，44例（40.7%）在开始第一次AAD后维持窦性心律（图1B）。在开始服用AAD的患者中，胺碘酮与其他AAD相比，具有显著更高的窦性心律维持率（胺碘酮为58%，氟卡尼为32%，索他洛尔为23%，图3A）。靶向组和常规组（靶向组为44%，常规组为37%）之间的心律控制结果没有显著差异，HFpEF和HFrEF患者之间的心律控制结果也没有显著差异（HFpEF为36%，HFrEF为50%，图3B和C）。
在随访期间，例中有27例（25.0%，表4）记录到被判断为可能与AAD治疗相关的不良事件。所有这些事件都没有任何严重或危及生命的后果，并且在停用AAD后都是可逆的。最终共有59名患者（54.6%）停用AADs。14名患者（13.0%）因与AAD相关的不良事件而停用AAD（表4），36名患者（33.3%）因房颤复发而停用AADs，9名患者（8.3%）因长期成功维持窦性心律而停用AADs（±天后，表4）。
结论在早期持续性心房颤动和早期中度心力衰竭患者中，近四分之一的患者在单次电复律后维持窦性心律至少1年。抗心律失常药物对近一半患者有效，主要受可逆非严重不良反应的限制。之江心学评述：目前临床对于房颤与心衰的病理生理学机制尚不完全清楚。尽管大量的循证医学证据为房颤以及心衰的规范化治疗指明了方向，但两者仍有许多细分领域和交叉领域有待研究。
对于心衰合并房颤的患者，有研究表明无论采取导管消融或者生理性起搏加房室结消融，均能为患者带来获益，但是细分到房颤伴HFpEF患者，目前仍没有针对性的治疗方案。
本次汇报的研究分析了RACE3试验中早期房颤和短心衰病史患者AADs治疗的临床预后。结果显示近半数的患者服用AADs后能够有效的维持窦律，但难以长期服用。从另一个方面来说，此类患者房颤和心衰病程较短，心房重构或许并不严重，导管消融相对可能更有优势，且不受患者服药依从性的影响。
参考文献
MeeladA,BaoN,RubenW,etal.Antiarrhythmicdrugsinpatientswithearlypersistentatrialfibrillationandheartfailure:resultsoftheRACE3study.[J]Europace()23,–.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律专业委员会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长、浙江省心血管学会副理事长、浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：脉冲场消融解锁新技能——心室肌消融。
、之江心学：糖尿病伴心衰，卡维地洛更有用？
、之江心学：降脂行动要趁早
、之江心学：预防造影剂诱导的急性肾损伤的水化疗法对比：积极水化vs一般水化
、之江心学：妊娠期糖尿病与心力衰竭的相关性
、之江心学：PCI术后双抗时长：短的更好吗？
、非酒精性肝病严重程度与冠心病相关心血管不良事件发生率正相关！
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
欢迎扫描
