作者:张健(中国医学科医院)谷喆(中国医学科医院)
年5月21日，《EuropeanHeartJournal》刊发了由欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。这项指南实用性强，针对急性心力衰竭(AHF)的定义、院前早期处理、入院评估、实验室检查、器械治疗、药物治疗、院内治疗等多方面进行了比较具体详尽的阐述，更加“接地气”。以下初步解读一下新的指南。
1.急性心力衰竭(AHF)通常指初次发生的或慢性心力衰竭(CHF)的症状和体征迅速恶化，同时伴有脑利钠肽(BNP/NT-proBNP)升高的临床情况。首次将BNP/NT-proBNP纳入了定义。
2.急性冠脉综合征(ACS)导致的AHF，应突出“及时治疗”的理念。其他因素导致的AHF也应尽可能早的接受治疗。
3.对处于院前阶段的AHF患者，下列措施能带来早期获益。如：早期（如急救车内）即无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若氧饱和度＜90％，应及时进行氧疗；无创通气也是呼吸窘迫患者的早期治疗措施；根据患者血压情况和/或充血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU医院。早期行利钠肽检测也将带来益处（包括指尖测利钠肽）。一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展确诊和治疗工作。
4.完善入院临床评估及临床调查。对于疑似患者，要及时评估呼吸困难的程度、血流动力学状态及心律，记录：（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度；（2）血压（舒张期及收缩期）；（3）心律及心率；（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）。（5）对以上问题要反复评估，则有利于AHF的治疗和诊断。
5.注重基本检查，如：心电图，实验室检查（cTn、BNP/NT-proBNP、Cr和BUN、D-二聚体、血糖、血常规等），床旁X胸片、超声心动图等。有助于了解患者病因。特别突出指出，患者应每1-2天复查Cr和BUN、电解质、BNP/NT-proBNP，重症患者要注重监测。
6.对护理也提出了具体要求。提出了：（1）要有安全适宜的诊治环境；（2）客观记录患者的治疗反应和相关症状和体征；（3）合理制订出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。同时要注重对患者的心理辅导和与家属的恰当交流。严密监测患者的病情变化并及时与医生沟通。
7.对氧疗及辅助呼吸要点做出了具体指导。（1）使用血氧饱监测SpO2。（2）入院后评估患者血液酸碱度，尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者。（3）若SpO2＜90％，应考虑氧疗。在中度的心衰的病人当中就可以检测到SpO2的下降，根据需要FiO2可以提高到％；并根据SpO2调整。对于呼吸困难明显的患者，特别提出了应尽早使用无创通气治疗，甚至在转运途中，就应该尽早应用，并推荐了PS-PEEP模式。
8.为了改善症状，指南提出要早期给予利尿剂和血管扩张剂。起始即静脉注射呋噻咪20mg至40mg，对急性失代偿的患者则起始剂量不小于既往最大的口服量。若患者收缩压正常或偏高（SBP≥mmHg），可以予静脉注射血管扩张剂。此外需要说明的是，静脉利尿剂的最佳剂量及给药时间尚无明确足够的指导依据。指南建议在合并快心室率心房颤动的AHF患者中，可以静脉注射强心苷类药物，此时，β受体阻滞剂也是一线推荐用药。
9.在AHF中应慎重使用的药物（不包括心源性休克）。（1）不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药；（2）指南指出，对于SBP＞mmHg的病人，没有指征使用缩血管药物；同时，当低心排血量改善以后，血压稳定，就应停用拟交感活性药物。
10.当前标准口服药物的治疗。（1）对于心衰失代偿而出现的AHF患者，应尽力维持改善患者预后和症状的口服药物；（2）对于新发AHF患者，在血流动力学稳定后应尽力启动标准口服药物治疗。特别指出β受体阻滞剂可以在除心源性休克的其他AHF病人当中安全的使用。
11.急诊室出院注意事项。对于病因明确，反复住院的急性失代偿部分的患者，经过急诊治疗，符合以下条件即可出院：（1）患者主诉病情改善；（2）静息心率＜bpm；（3）无站立低血压；（4）尿量正常；（5）室内血氧饱和度＞95％；（6）无或中度肾功能恶化。突出强调急诊快速通道出院后，应立即启动慢性疾病管理计划。而新发生的AHF则不能从急诊直接出院回家，需中间病房进一步明确病因继续治疗，之后再进入管理计划之中。
12.病房及ICU/CCU治疗要点。注重强调AHF的复杂性和严重性，指出（1）应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所；（2）需专科护士护理及医师治疗；（3）推荐高危患者入CCU专科治疗；（4）应设置AHF患者的绿色通道。
13.院内监测注意事项。（1）患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表；（2）给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压；（3）每天检测肾功能及电解质情况；（4）出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。
14.制定了出院标准及高危患者随访计划。（1）出院标准：①出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有标准口服药物治疗且肾功能正常；②已被告知自我护理相关内容。（2）随访计划：①入组疾病管理系统；②出院一周内主治医生随访；③慢性心衰患者纳入心衰随访队列。
15.心源性休克诊疗要点。（1）定义为血容量充分，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的疾病表现；（2）对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查；（3）需动脉导管有创监测；（4）监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管；（5）如果患者无容量负荷过重的证据，推荐补充容量可作为一线疗法；（6）可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者；（7）在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺；（8）及时转诊至专科机构；（9）不推荐给予主动脉球囊扩张（10）.难治性心源性休克可考虑短期机械循环支持，但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况；且暂不确定何种机械循环更优。
总之，这项指南主要通过以上内容详细的对AHF的识别、诊断、急性期治疗、护理、随访等做了充分的描述，是为一个新的有效的“流程图”，对于促进我国AHF的诊治，提供了更有效的指导，值得我们临床借鉴。
