BMJ是一份恐怖指数比较高的杂志，不对，应该是theBMJ，之前圣诞老人的那些都还算是小打小闹，这两天又搞出一项meta分析，膈应了一下RAS抑制剂。
研究入选了24项无心衰的稳定性冠心病患者使用RAS抑制剂与安慰剂或其他治疗比较的研究（安慰剂外的对照治疗包括：CCB、噻嗪利尿剂、常规治疗等），大约20万例，结果发现，与安慰剂相比，RAS降低了全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、卒中、心绞痛、心衰和血运重建风险；但与其他治疗相比时，上述终点均无差异。
更膈应的是，即使是相比安慰剂，通过贝叶斯荟萃回归分析发现RAS抑制剂能否降低全因死亡和心血管死亡取决于安慰剂组的事件率，比如当全因死亡率14.1/人年时，RASi获益显著，低于该事件率则获益不显著。说明RAS抑制剂只适用于更高危的稳定性冠心病患者。
作者认为RAS抑制剂在无心衰的稳定性冠心病中无法凌霸其他药物的可能原因有三：
相比其他治疗，RAS抑制剂在降压方面没有显著优势，而血压控制对于冠心病预后至关重要
入选患者可能RAS并不活跃，用了约等于白用
RAS可能在长期延缓动脉硬化进程中有一定的作用，短期随访无法体现。
此前，AHA/ACC稳定性冠心病指南曾曰：“对于合并糖尿病、高血压和LVEF40%，或慢性肾病(CKD）的稳定性冠心病患者均应推荐RAS抑制剂（I级推荐）”，“对稳定性CAD和其他血管疾病的患者使用ACE抑制剂”则是IIa级推荐，且措辞是合理的（reasonable），证据水平是B。
对此，作者呼吁，稳定性冠心病患者用不用RAS抑制剂不能大锅烩了，AHA的推荐也得三思。比如合并糖尿病和高血压的冠心病使用RASi更优并没有充分的证据，而其他治疗药物也不见得差到哪去，即便是安慰剂，对那些低危的人群，RAS抑制剂也无用武之地。
对于这一meta分析结论，有媒体采访了相关专家：这个结果并不耸人听闻，正如CKD患者也不都适宜使用RAS抑制剂，目前的证据只是偏向有蛋白尿（mg/d）的III期以上患者。从病生理上讲，RAS对心衰，特别是HFrEF，是有作用的；但对于冠心病，虽然理论上有抗动脉硬化的作用，但并没有多少真正转化为临床获益。
年发表的HOPE研究和年的EUROPA研究奠定了RAS抑制剂在冠心病治疗中的基础地位——因为和安慰剂相比，RAS抑制剂显著降低了心血管事件和死亡风险。但是其后的QUIET、PEACE、CAMELOT、IMAGINE研究并没有得到一致的阳性结果，可能是由于血运重建和降脂药物的广泛使用，使总体事件率大幅下降，显现不出RAS的大幅获益。在这一点上，难兄难弟阿司匹林可谓找到亲人了。
不合并心衰的冠心病患者该不该吃RAS抑制剂，这貌似已经成为了一个问题。
赞赏
