一、心力衰竭基本概念
心力衰竭是一种症状性疾病，因为左室射血分数（LVEF）与纽约心功能分级（NYHA）明显不一致。心力衰竭可以发生在LVEF减低（HFrEF）或正常（HFpEF）的情况下，不同类型患者的病程发展及治疗策略不同。收缩期心力衰竭的诊断标准非常明确，包括左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和体液潴留（水肿）等症状。当代治疗心力衰竭的关键是生物学治疗，包括阻断神经内分泌系统和阻断心肌重塑。
HFpEF特点和诊治指南简介
年指南增加了心脏舒张功能不全的一节，故将“慢性收缩性心力衰竭”改为“慢性心力衰竭指南”。近年来对舒张期心衰的讨论较多，年欧洲指南也专门介绍了其诊断标准、诊断及治疗措施。但对舒张性心衰的治疗仍缺乏可行的特异性诊疗措施。
HFpEF患者可①出现典型心衰症状和体症；②LVEF＞45%、左心腔大小正常；③有左室舒张功能异常的证据；④超声心电图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。左室舒张功能异常的无创检查包括二尖瓣口血流频谱及肺静脉血流频谱。
HFpEF治疗
年的慢性心衰诊断治疗指南推荐：
1.积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准面积收缩压＜mmHg，舒张压＜80mmHg；
2.控制房颤心率和心律：①慢性房颤应控制心室率（I类，C级）；②房颤转复并维持窦性心律，可能有益（IIb类，C级）；
3.应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度（I类，C级）；
4.血运重建：心肌缺血可以损害心室舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（IIa类，C级）；
5.逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂等（IIb类，C级）；
6.地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰（IIb类，C级）；
7.如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
收缩性心衰的药物治疗包括改善症状（利尿剂及正性肌力药物）和改善重构和预后（ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂）的治疗。
二、HFpEF的临床研究
在HFrEF患者中，目前研究多是阳性结果；但是在HFpEF患者中，现有研究多为中性结果。ALLHAT研究显示，ACEI预防新发HFrEF的效果优于利尿剂，但是预防新发HFpEF的效果不及利尿剂。
为何舒张性心衰研究结果是分散的？原因在于研究入选标准欠严，终点事件过低，致使研究可信性降低。Walter.J.aulus等人总结HFpEF研究后发现，很多受试者的LVEF介于35%~50%之间，仅8项研究的EF＞50%；仅1个要求伴正常的LVDDD，仅7个要求有舒张性心衰证据。所以，未来研究的入选标准需要更加严格一致。由于HFpEF的病因不同，用药思维也会各异。治疗方法应因人而异，而非统一的模式，这对医生来说是极大的挑战。
NEAT-HFpEF结果显示，与安慰剂相比，射血分数保留的心衰患者应用单硝酸异山梨酯在运动耐力和生存质量方面无改善，甚至副作用略有增加。该研究应用单硝酸异山梨酯剂量较大，加量速度也较快。中国的临床应用剂量基本在30~60mg，很少应用mg的大剂量。其主要副作用（低血压和头痛）呈剂量依赖性，剂量越大副作用越明显。
三、有关HFpEF本质的讨论
HFpEF与HFrEF是两种不同现象的心衰，前者以高血压为代表：呈向心性重构，心室血管僵硬、储备力降低、呈年龄依赖的逐渐发展；后者以AMI为代表：较大范围心肌丢失致瘢痕化，多呈急性病变。由于HFpEF的情况多样，不是将其简单的定义为心衰，最重要的是找到病因，治疗基础病变。HFpEF的预防比治疗重要的多，只要做好预防，就可以显著减少心衰发生率。
控制原发病是关键
高血压——全程控制血压并达标
房颤——转为窦律（药物或消融复律）并维持或控制心室率
可能发生水肿者——低盐和小量利尿剂
缺血性心脏病——足够的药物治疗/血运重建（PCI或CABG）
老年人是重点
由于老年人的各组织器官功能出现退行性减退，在各种情况下均有可能发生心衰。因此对老年人进行适当保护是必要的。尽量不输或少输盐水，以免造成水钠潴留，心脏前负荷增加，而导致心衰，也常发生房颤。尽早控制感染同样很重要，可避免发生心衰。
全方位预防HFpEF
包括患者采取健康生活方式（低盐、适当运动），及时控制心肺肾疾病。不仅北京最好的医院治疗白癜风小儿白癜风治疗方法
