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心力衰竭
一、概述★★★★★
(一)心力衰竭的基本病因、诱因及发病机制。
1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)，后夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力减弱)。
2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
3、发病的基本机制：心室重构。
(二)心功能分级
1、Killip分级(急性心梗用)：
Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音;
Ⅱ级：肺部啰音1/2肺野;有左心衰竭
Ⅲ级：肺部啰音1/2(急性肺水肿);
Ⅳ级：心源性休克(血压小于90/60mmHg)
Killip分级记忆：1无2啰半;3肿4休克;
2、用NYHA分级(非急性心梗)：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。
NYHA分级记忆：一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)
二、慢性心力衰竭★★★★★
(一)临床表现
右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。
左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。
高血压+劳力性呼吸困难=左心衰
左心衰+右心衰=全心衰
(二)诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。
(三)治疗
1、首先控制感染。
2、药物治疗
(1)利尿剂：1)噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。2)速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。3)螺内酯(安体舒通)：高钾禁用。
(2)血管扩张剂：
1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。
2)硝酸酯类(硝酸甘油)：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷。初始滴速为10ug/min。
3)酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷
4)ACEI(普利家族)：
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐umol/L)、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用(肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇)两肾一高低+孕妇
ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖;2、逆转心肌肥厚(左心室);3、慢性收缩性心衰患者。
5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。
(3)洋地黄类(正性肌力药)★★
心衰+房颤——洋地黄(西地兰);心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰)
1）禁忌症：
①预激合并房颤;
②二度或高度房室传导阻滞;
③病窦;
④单纯性舒张性如肥厚型心肌病;
⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;
⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或(和)心腔扩大;
⑦洋地黄中毒或过敏时;
⑧血钾低于3.5mmol/L;
⑨心率低于60次/分。
记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该。
2）洋地黄中毒------特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。洋地黄中毒最常见----心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见。
3）ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。
4）洋地黄的毒性反应：胃肠道反应(厌食是最早的表现);心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变);中枢神经系统症状(黄视，绿视)
5）中毒处理：
①立即停用;
②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用)，血钾低者用静脉补钾;
③严禁使用电复律，因易导致心室颤动;
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。
(4)其他正性肌力药物:
1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。
2)米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。
3)钙增敏剂
(5)β阻滞剂：临床常用美托洛尔等
①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。
②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化;
2、诱发哮喘和外周血管收缩。
③禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。
三、急性心力衰竭★★★★★——广泛前壁心肌梗死最常见
1、临表：咳粉红色泡沫痰(左心衰)，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。
2、急性左心衰抢救措施：
(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
(2)高流量吸氧(10~20ml/min纯氧吸入)。
(3)吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。
(4)呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。
(5)应用血管扩张剂，选用硝普钠(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠)，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。
(6)西地兰：心衰加房颤——洋地黄(西地兰);心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰),急性心梗24小时内禁用洋地黄。
(7)氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。
3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。
记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。
易混考点：
1.恶性高血压：血压明显升高，体检：血压/mmHg（26.6/16.9kPa），眼底出血渗出、视乳头水肿，实验室报告肾功能不全；扩张型心肌病：患者气急、端坐呼吸，体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心室奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大。
2.有可能引起高钾血症：卡托普利；必须监测出凝血状况：低分子肝素。
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