心衰的分类与定义
心衰是一种临床综合征。由于多数患者还存在导致心衰的基础疾病、各种常见的伴发病和（或）合并症以及其他危险因素，因此心衰的治疗一定是多学科综合治疗。
心衰患者的初次和多次评估
1．病史和物理检查：应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心脏性和非心脏性疾患或行为。对特发性扩张型心肌病(DCM)患者，应询问其三代家族史，帮助诊断家族性DCM。在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体液量、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。
2．诊断性检查：初次包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙与镁）、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。可多次检测血清电解质和肾功能。记录12导联心电图。可筛查血色素沉着症或艾滋病。必要时进行有关风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤检查。
3．生物标志物：检测利钠肽（B型利钠肽或N末端B型利钠肽原）可帮助诊断有呼吸困难的门诊患者，评估慢性门诊患者的预后或疾病严重程度，有助于临床诊断住院患者的急性失代偿性心衰，结合心肌肌钙蛋白检测还可评估预后或疾病的严重程度。目前尚不清楚多次检测利钠肽是否可减少门诊患者的住院次数或降低死亡率和指导治疗急性失代偿性住院患者。检测反映心肌损伤或纤维化的生物标志物可对慢性患者和急性失代偿性患者进行风险分层。导致利钠肽水平增高的原因有心脏性和非心脏性两类。
4．心脏无创成像检查：所有患者行胸部X线检查。初次评估时应用二维多普勒超声检查。再次评估LVEF有益于以下3种情况之一：临床状况有明显变化、采用可能影响心功能的治疗和考虑器械治疗。在心衰合并冠心病的患者，可进行心肌缺血和心肌存活（尤其是血运重建治疗前）的无创成像检查。心室核素成像或磁共振成像(MRI)可评估LVEF和容积。应用MRI还可评估心肌浸润或瘢痕。
5．有创评估：对有呼吸困难或体循环灌注不足且临床诊断不明患者，可用肺动脉导管监测。应用有创的血液动力学监测可仔细甄别急性心衰伴有持续症状和（或）血液动力学状态不明确的患者。冠状动脉缺血与心衰有关时可行冠脉造影。应用心内膜心肌活检有助于考虑某一诊断且可能影响治疗者。在血压正常的急性患者，不常规采用有创的血液动力学监测。不应常规施行心内膜心肌活检评估心衰。
各期及不同类型心衰的治疗
1．A期：根据指南治疗高血压和脂质紊乱，降低发生心衰的风险。控制或避免其他可导致或加重心衰的因素，如肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物。
2．B期：在有心肌梗死(MI)史和（或）LVEF降低的患者，应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)和有临床证据支持的p受体阻滞剂预防心衰。他汀类药物仅用于MI患者。控制血压预防有症状的心衰。在无症状的缺血性心肌病且MI后至少40d、左心室LVEF≤30%、同时接受指南指导的药物治疗(GDMT)患者，应用置入式心脏除颤器(ICD)。非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂可能对LVEF低值患者有害。
3．C期：非药物干预，患者应接受特殊教育，加强自我治疗。运动训练（或有规律的体力活动）能够安全、有效地改善患者的心功能状态。有症状患者应限制钠摄入以减轻充血性症状。合并睡眠呼吸暂停的患者，连续气道正压通气可增加LVEF，改善功能状态。对临床稳定的患者，心脏康复可改善心功能，延长运动时间，提高生活质量，降低死亡率。
HF-REF的药物治疗：有液体潴留的患者可使用利尿剂(夫塞米和螺内酯联用)。应用醛固酮受体拮抗剂的指征包括：①NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级心衰且LVEF≤35%；②急性MI后、LVEF≤40%且有心衰症状或糖尿病。肼苯哒嗪和酸异山梨酯联合应用于正在接受GDMT且NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级的非洲裔患者，也可用于不能使用ACEI或ARB的患者。应用地高辛可能有益。长期抗凝治疗应用于慢性心衰合并各种房颤伴或不伴心脏性血栓栓塞性卒中危险因素的患者。应个体化选择抗凝药物。ACEI或ARB可相对减少17%的病死率和31%的心衰住院，β受体阻滞剂分别为34%和41%，醛固酮受体拮抗剂分别为30%和35%，肼苯哒嗪和酸异山梨酯分别为43%和33%。
4．D期：进展期临床事件和表现有：①1年内多次因心衰住院或到急诊科就诊；②肾功能进行性恶化；③不明原因的消瘦；④由于低血压和（或）肾功能恶化不能耐受ACEI；⑤由于心衰加重或低血压不能耐受B受体阻滞剂；⑥经常收缩压90mmHg(1mmHg=0.kPa)；⑦持续性呼吸困难需要休息；⑧呼吸困难或疲乏不能平地行走-m;⑨新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态，常常mg/d的速尿和（或）加用美托拉宗治疗；⑩血清钠进行性降低，通常mmol/L。此外，还有ICD频繁放电。
治疗包括：①限制水1.5-2L/d(尤其在有低钠血症者)，减轻充血症状。
②需要或可暂时接受静脉正性肌力支持维持体循环灌注和靶器官功能的患者包括：心原性休克；GDMT和器械治疗无效且适合和等待机械循环支持或心脏移植；低血压且心输出量明显降低的住院患者。长期静脉正性肌力支持仅限于作为极重症者的姑息性治疗。
③在经过选择的HF_REF患者，机械循环支持有助于等待心脏移植或心脏恢复，可延长生存时间。在合并急性严重血液动力学损害且经过认真选择的HF-REF患者，经皮和体外心室辅助装置可作为“桥接恢复”或“桥接决策”的手段。
④在应用GDMT、器械和外科治疗效果差且经过选择的患者，评估心脏移植的可能性。
住院心衰患者的治疗
1．失代偿心衰的原因：迅速应用心电图和包括肌钙蛋白检测在内的血清生物标志物，确定急性失代偿心衰是否由于ACS所致，并采取最佳治疗。初次评估时应考虑导致急性心衰的常见因素。
2．继续GDMT：在血液动力学稳定且无禁忌证者，继续GDMT。充分利尿后和成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后，对稳定者，从低剂量开始应用B受体阻滞剂。对需使用正性肌力药物者，开始应用B受体阻滞剂时应谨慎。
3．利尿剂：入院时有严重液体负荷过重者，应迅速静脉应用袢利尿剂。若患者已经接受了袢利尿剂，首次静脉用药剂量应相当于或超过其长期口服剂量，可间隔多次推注，也可连续滴注。应多次确定尿量和心衰的体征与症状，且据此调整利尿剂剂量，减轻症状和容量负荷过重，避免低血压。应仔细评估液体的摄入与排除、生命体征、体液量（每天同一时间确定）和体循环灌注与充血的临床体征与症状，监测心衰的治疗效果。应用静脉利尿剂或调整心衰用药期间，应每天监测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。利尿不足以减轻症状时，可强化利尿方案：或用大剂量静脉袢利尿剂，或加用第2种利尿剂（例如噻嗪类）。除用袢利尿剂外，可静脉滴注低剂量多巴胺，提高利尿效果，保护肾功能和改善肾血流。
4．肾脏替代治疗：在有严重容量负荷过重或对药物治疗无反应的顽固性充血患者，可超滤。
5．肠外治疗：低血压者，可将静脉硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽作为利尿治疗的辅助治疗，减轻急性失代偿性患者的呼吸困难。
6．静脉血栓栓塞的预防：急性失代偿性患者，若获益大于风险，应用抗凝治疗预防静脉血栓栓塞。
7．精氨酸加压素拮抗剂：容量负荷过重者，尽管限制水和进行了GDMT，若仍有持续严重的低钠血症且有主动认知症状，可短期应用加压素拮抗剂，改善血容量过重低钠血症状态的血清钠浓度，还可用V2受体选择性或非选择性加压素拮抗剂。
8．出院：院前、出院后首次门诊复诊和随后复诊中，应做到：①尽早启动GDMT；②寻找心衰的原因及治疗上的困难；③确定患者的容量状态和血压，调整心衰治疗；④优化心衰的长期口服治疗；⑤评估肾功能和电解质；⑥治疗合并性疾病；⑦进行心衰、自我治疗、急诊就诊计划和依从性教育；⑧姑息治疗或临终关怀。对高危多次入院者，采用多学科心衰治疗计划。在出院后3d内进行电话随访，7～l4d内门诊随访。应用临床风险预测工具和（或）生物标志物识别高危患者。
有心绞痛、左主干严重狭窄或等同疾病、解剖适合并且正在接受GDMT者，可行冠状动脉旁路移植术(CABG)或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。有轻、中度左心室收缩功能障碍和严重多支病变或前降支近段狭窄（有存活心肌），可行CABG提高存活。LVEF35%且有严重冠状动脉狭窄的患者，可行CABG或药物治疗，改善症状和降低死亡率。有严重主动脉瓣狭窄且预期外科手术病死率不高于10%者，可施行外科主动脉瓣置换。不能手术者，可行经导管主动脉瓣置换术。有缺血性心脏病、严重左心室收缩功能障碍且解剖适合（无论是否有存活心肌）的患者，可行CABC。经导管二尖瓣修复或成形术治疗功能性二尖瓣关闭不全的获益不明确。顽固性HF-RFF且有室性心律失常者，可手术反向重构或行左心室室壁瘤切除术。
长按识别图中北京看白癜风最正规的医院北京看白癜风要多少钱
