心内空间
无保护左主干病变患者血运重建术的长期预后作者：玉献鹏吕树铮何继强高阅春罗亚玮宋现涛苑飞黄方炯顾承雄陈方
文章来源：中华心血管病杂志,,43(05)
摘要1目的
对比经皮冠状动脉介入术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗无保护左主干病变的长期预后。
2方法
入选年1月至年7医院行PCI或CABG治疗的无保护左主干病变患者例(例行PCI置入药物洗脱支架，例行CABG)，研究终点包括全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、再次血运重建、卒中、心原性死亡死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点以及主要不良心脑血管事件(MACCE，包括心原性死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再次血运重建的联合终点)。Cox比例风险模型用以计算风险比(HR)及95%CI，进行多因素分析。
3结果
随访时间7.1(5.3，8.2)年，校正前PCI组和CABG组间不良事件发生率：全因死亡[13.0%(41/)比22.1%(72/)，P＝0.]、卒中[5.8%(11/)比18.9%(46/),P0.]、心原性死亡/心肌梗死/卒中[19.9%(58/)比30.4%(/)，P＝0.]、再次血运重建[32.3%(/)比19.2%(58/),P0.]的发生率差异有统计学意义；心原性死亡[7.3%(26/)比10.1%(43/)，P＝0.]、心肌梗死[13.9%(33/)比6.7%(26/),P＝0.]、MACCE[42.9%(/)比42.5%(/),P＝0.]发生率差异无统计学意义。多因素校正后PCI组MACCE发生率明显高于CABG组(P＝0.)，主要归因于PCI组较CABG显著升高的再次血运重建发生率(P0.)；两组间全因死亡(P＝0.)、心原性死亡(P＝0.)及心原性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点发生率(P＝0.)差异均无统计学意义，CABG组卒中发生率明显高于PCI组(P＝0.)。
4结论
CABG和PCI治疗无保护左主干病变患者的长期生存率相似，PCI组再次血运重建明显升高，而CABG组卒中发生率明显升高。
药物治疗左主干病变的12年存活率仅为35%～49%(存活率因左主干病变合并其他冠状动脉支数的不同而存在差异)[1]。冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)治疗无保护左主干病变较单纯药物保守治疗显著提高生存率[2]，因此指南一直将CABG列为左主干病变治疗的金标准[3]。研究显示经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)治疗左主干病变5年内存活率与CABG相似，使得PCI治疗左主干病变逐渐成为CABG之外的另一个可接受的血运重建方式[4,5,6]。然而，在药物洗脱支架(DES)时代，PCI治疗无保护左主干病变患者的远期预后(5年)目前报道极少。本研究旨在研究无保护左主干病变患者接受CABG或PCI后的长期随访结果。资料与方法1入选标准和排除标准入选年1月至年7医院行PCI或者CABG治疗的无保护左主干病变患者例资料进行回顾性分析。无保护左主干病变定义为冠状动脉造影显示前降支和回旋支无通畅的桥血管或自身侧支循环保护时，左主干直径狭窄≥50%的病变。入选标准：(1)无保护左主干病变；(2)左主干病变为原位病变；(3)PCI组仅置入DES。排除标准：(1)左主干病变曾置入支架；(2)年龄80岁；(3)计划进行伴发的其他心脏疾病外科手术(如瓣膜病手术或主动脉瘤、左心室室壁瘤切除术等)；(4)严重心脏瓣膜疾病；(5)既往CABG史；(6)急性肺水肿或严重慢性心力衰竭(纽约心功能分级3或4级)或心原性休克；(7)急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI或急诊CABG的患者；(8)合并其他可严重影响预期寿命的疾病如肿瘤、严重的肝脏、肾脏、肺、内分泌、神经或血液系统疾病。2手术及围手术期用药所用DES包括西罗莫司、紫杉醇、佐他莫司洗脱支架。所有接受PCI的患者至少术前3d起口服氯吡格雷75mg/d，或术前1d负荷量～mg，继之75mg/d，术后连续服用至少12个月；同时服用阿司匹林mg/d，长期服用。CABG采用标准术式[7]，尽量采用左乳内动脉桥与前降支吻合，尽量采用非体外循环下心脏不停跳CABG。接受CABG的患者术后长期服用阿司匹林mg/d。3随访及研究终点随访时间截止到年8月，以保证患者最少达4年、最长达10年随访。心内科门诊或电话随访患者，造影随访非必须执行。研究终点包括：全因死亡、心原性死亡、卒中、非致命性心肌梗死、再次血运重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中的联合硬终点、主要不良心脑血管事件(MACCE，包括心原性死亡、心肌梗死、卒中及再次血运重建的联合终点)。4统计学方法连续变量先进行正态性检验(Kolmogorov－Smirnov检验)。如符合正态分布，则以均数±标准差描述，组间差异假设检验用独立样本Studentt检验；如连续变量非正态分布，则以中位数及四分位间距描述，组间差异的假设检验用Mann－WhitneyU检验。分类变量以百分数描述，组间差异假设检验进行χ2检验。Kaplan－Meier法描述生存率，logrank检验生存率差异有无统计学意义。Cox比例风险模型用以计算风险比(HR)及95%CI，进行多因素分析。所有数据统计均使用SPSS17.0软件完成，P0.05为差异有统计学意义。结果1总体情况年1月至年7月，入选共例无保护左主干病变冠心病患者(例行PCI置入DES，例行CABG)，随访时间7.1(5.3，8.2)年，总体人群随访例，随访率93.2%(PCI组例，随访率93.8%；CABG组例，随访率92.6%)。在整个随访期内，例(占12.3%)患者死亡，其中69例为心原性死亡(占7.5%)，共59例(占6.4%)发生心肌梗死，57例(占6.2%)发生卒中，例(占18.1%)患者再次血运重建。2两组间基线资料(表1)PCI组置入支架数为2(1，4)，CABG血管数为3(3，3)。PCI组和CABG组间性别、年龄、糖尿病、吸烟史、高血压病、家族史、既往卒中史、外周血管病史、EuroSCORE、完全血运重建率差异无统计学意义，PCI组高脂血症和既往PCI比例明显高于CABG组，PCI组射血分数高于CABG组，CABG组血肌酐水平高于PCI组，CABG组左主干分叉病变、合并三支病变和完全慢性闭塞患者多于PCI组。CABG组例(85.3%)使用左乳内动脉桥，不停跳CABG例(92.3%)。3两组间临床结果PCI和CABG两组间未校正的临床结果见表2和图1，PCI组和CABG组MACCE发生率分别为42.9%和42.5%(P＝0.)。PCI组心原性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点发生率(19.9%比30.4%，P＝0.)、全因死亡率(13.0%比22.1%，P＝0.)明显低于CABG组。两组心原性死亡、非致命性心肌梗死差异无统计学意义(P均0.05)。PCI组卒中发生率低于CABG组(5.8%比18.9%，P0.)，再次血运重建发生率明显高于CABG组(32.3%比19.2%，P0.)。图1
未经校正的PCI和CABG治疗无保护左主干病变患者Kaplan－Meier生存曲线
经Cox多因素分析校正后，PCI组MACCE发生率明显高于CABG组(P＝0.)，主要由于PCI组较CABG组显著升高的再次血运重建率(P0.)，而CABG组卒中发生率明显高于PCI组(P＝0.)，死亡、心肌梗死、心原性死亡/心肌梗死/卒中联合硬终点发生率经校正后两组间差异无统计学意义(表2)。讨论出于伦理学考虑，现阶段设计DES和单纯药物治疗左主干病变的研究并不可行，目前指南中PCI治疗左主干病变改善生存率的推荐级别最高为Ⅱa类适应证[3]，该逻辑为，CABG已经被大量文献证实较药物可改善生存率，如PCI与CABG治疗左主干病变生存率相似，PCI亦可改善左主干病变患者生存率。现有文献显示PCI治疗左主干病变患者5年内与CABG的生存率相似，仅再次血运重建发生率较高。然而，在DES时代，PCI治疗无保护左主干病变患者的远期预后(5年)目前报道极少。桥血管跨过弥漫的病变为远端心肌供血，受病变解剖复杂程度的影响小，也对未来有可能发展成为新病变的近端血管提供保护作用，且乳内动脉桥远期通畅率高，文献报道可接近90%[8]，乳内动脉桥的长期通畅率是否会使CABG在更长期的随访时间(5年)中较PCI显示出生存率上的优势尚需DES更长时间的随访来解决疑问。本研究入选患者例，其中DES组例，CABG组例，随访时间7.1(5.3，8.2)年，75%以上的患者随访时间超过5.3年，50%以上患者超过7.1年，25%以上患者超过8.2年。在长至8.2年的随访期内，PCI植入DES的长期死亡率仍与CABG相似，甚至较CABG略有下降(PCI组15.7%比CABG组19.4%)，这一现象并非首次发现。Qin等[9]医院单中心例左主干病变人群(PCI组例，CABG组例)时发现PCI组心原性死亡率显著低于CABG组(PCI0.4%比CABG4.6%)。Athappan等[10]年一篇DES对比CABG治疗左主干的META分析纳入24项研究包括无保护左主干病变患者03例，5年病死率PCI有较明显低于CABG的趋势(OR＝0.79，95%CI：0.57～1.08)(CABG组为参照组)。SYNTAX研究5年结果显示[4]，SYNTAX积分0～32分的左主干病变患者，PCI5年死亡率显著低于CABG组(7.9%比15.1%，P＝0.02)，而对SYNTAX积分32分的左主干病变患者，PCI组病死率略高于CABG组，差异无统计学意义(20.9%比14.1%，P＝0.11)，该研究结果提示对于某些左主干病变患者，PCI治疗相比CABG甚至有生存率上的优势。Farooq等[11]提出了SYNTAX积分Ⅱ的概念，对SYNTAX研究中例入选患者应用Cox比例风险模型、交互作用检验建立了一个包含SYNTAX积分、年龄、肌酐清除率、左心室射血分数、是否为左主干病变、性别、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病变8个变量的风险评估模型即SYNTAX积分Ⅱ，在SYNTAX积分Ⅱ的体系中，左主干病变行CABG风险增加，而行PCI则无风险增加。该研究结果显示即使在SYNTAX积分32分的高分组中，80.1%的患者CABG和PCI间4年病死率差异无统计学意义。本研究显示CABG组卒中发生率显著高于PCI组，这和几项年新近发表的无保护左主干病变患者CABG对比PCI的大样本META分析结果一致[10,12]。有报道称不停跳CABG可较停跳CABG显著降低卒中发生率[13]，但结果并不一致[14]，本研究不停跳CABG比例达92.3%。CABG较PCI显著增加的卒中发生率一般认为与CABG术后对主动脉弓的操作有关，因此围手术期卒中发生率增加，但本研究更长的随访时间却显示差异不仅在围手术期，远期CABG组的卒中发生率似乎继续较PCI升高较多。有研究显示CABG术后心房颤动发生率可高达30%[15]，机制包括高龄、术中对心房的损伤等，而这种术后心房颤动被发现是远期栓塞和卒中的危险因素[16]。本研究未统计CABG术后心房颤动发生率，远期卒中发生增多可能与之有关。本研究显示PCI组再次血运重建率显著高于CABG组，这和绝大多数文献显示的结果一致。PCI组较CABG显著增高的造影随访率(55%比16%,P0.)有可能使这种差异更加明显，左主干病变PCI术后常规的造影随访并未提高临床预后，因此现行指南已不推荐PCI术后常规造影随访[3]。并且，PCI组再次血运重建率虽然约2倍于CABG组(36.8%比17.6%)，这种差异并未转化为死亡率上的差异。综上所述，CABG和PCI治疗无保护左主干病变患者的长期生存率相似，PCI组再次血运重建显著升高而CABG组卒中发生率显著升高。PCI可以作为目前无保护左主干病变血运重建一个合理的选择。中华心血管病杂志