郝玉明
医院
近年来心力衰竭患病率不断增加，严重影响患者的生活治疗和寿命，严重的心力衰竭死亡率极高，预后极差，给家庭和社会造成巨大负担。尽管近年来心力衰竭的治疗措施有所进展，但是治疗效果仍不满意。因此，心力衰竭的预防至关重要，既往心力衰竭的主要病因被认为是冠心病和高血压，近来糖尿病与心力衰竭的关系越来越受到重视。
据报道，心力衰竭患者糖尿病比例占10—47%不等，糖尿病患者中心力衰竭占9—22%。与非糖尿病相比，糖尿病增加心力衰竭2-4倍。过半数的糖尿病患者在5年后发展为B期心力衰竭，因此， （一）心肌缺血机制。
糖尿病可以通过胰岛素抵抗，高血糖损害血管内皮功能，血小板功能异常，以及糖尿病伴发的血脂异常，促进动脉粥样硬化的发生，最终导致冠状动脉粥样硬化性心脏病，出现心肌缺血，心功能降低，最终导致心力衰竭。糖尿病患者的血脂异常表现为小而密的LDL-C增加，其致动脉粥样硬化作用更强，虽然看似LDL-C的总量不一定高。临床上发现糖尿病的冠状动脉粥样硬化病变往往更加弥漫，而糖尿病患者的痛阈改变导致心绞痛发作不一定典型，往往被病人忽略。此外糖尿病患者的心脏功能降低除了射血分数降低的心力衰竭（EFrHF）之外，很多更早出现的是射血分数保留的心力衰竭（EFpHF）。糖尿病患者发生心肌梗塞后的心功能会进一步降低。
（二）糖尿病性心肌病。
糖尿病心肌病已经被 糖尿病患者的心力衰竭预后更差，糖尿病增加心力衰竭的住院率和再住院率，I-PRESERVE研究显示，糖尿病心力衰竭的死亡和再住院率为34%，无糖尿病者为22%。糖尿病患者的全因死亡为28%，无糖尿病者为19%。三、糖尿病患者的心脏功能筛查 心力衰竭关键在于预防，因此，及早的筛查和了解糖尿病患者的心脏功能，做好一级预防至关重要。常规措施包括认真的病史采集，心电图检查和动态心电图检查除外冠心病，超声心动图检查了解心脏重构和功能，必要时检查BNP或NT-ptoBNP，或进行6分钟步行试验。四、糖尿病患者的心脏功能保护
（一）积极治疗糖尿病。
糖尿病患者血糖管理是关键，但是血糖管理的关键是既要血糖达标，又要防止低血糖，既往的许多临床研究发现严格控制血糖患者并未明显减少心血管事件，目前认为，血糖与心血管事件的关系呈现一种U型曲线，过高过低都不好，一般把糖化血红蛋白控制在7%-8%。低于6%心血管事件增加。一般人群没有并发症者糖化血红蛋白7%，老年人有并发症者8%，病情严重者8-9%。其实，糖化血红蛋白是一个长期的血糖管理目标，而糖尿病心力衰竭患者的血糖管理必须重视平时的血糖管理，主要是避免低血糖的发生。
糖尿病患者的降糖药物选择，在没有出现心力衰竭之前，要评价患者的心脏功能，对于糖尿病合并高血压，冠心病等心力衰竭危险因素增加时，要注意保护心脏功能，尽管我国指南仍把二甲双胍作为一线治疗药物，因为既往UKPDS研究显示，二甲双胍减少心血管事件，此后的荟萃分析（9项临床研究，包括人）显示，二甲双胍减少心力衰竭的住院率和死亡率。
近年来的许多研究证明SGLT2抑制剂对减少糖尿病患者的心血管事件效果更好，特别是心力衰竭。其中包括恩格列净、达格列净等等。这些药物的获益机制不是十分清楚，可能和其利尿作用，抗炎作用及其抗氧化作用有关。今后会成为糖尿病治疗心力衰竭的一线药物。也会成为预防糖尿病发生心力衰竭的一线药物。
GLP1受体激动剂对心力衰竭的试验证据不一，没有心力衰竭的糖尿病患者可以使用，因为可以减少体重，改善血脂，对预防心血管病有益，但是，一旦发生心力衰竭不是首选药物，还是应当选择SGLT2抑制剂更好。
DPP4抑制剂既往被列为二甲双胍的二线药物，对于心力衰竭没有发现益处，甚至部分研究发现其增加心力衰竭的风险，因此，应当慎用。
噻唑烷二酮类降糖药增加心力衰竭的发生率和死亡率，因此如果具有心力衰竭发病风险增加的糖尿病患者，禁用此类药物。
胰岛素增加体重和发生低血糖风险，不作为首选药物，但是如果其它降糖药不能很好的血糖达标时，可以慎重选择。胰岛素对心力衰竭影响研究较少，ORIGIN研究未发现增加心力衰竭风险。
（二）积极治疗合并症。
糖尿病常常合并高血压，冠心病，肾脏功能损害，所有这些合并症也都是心力衰竭的主要病因，因此，糖尿病合并这些并发症心力衰竭的患病率就会大大增加，必须予以 （三）糖尿病心力衰竭的治疗。
糖尿病患者一旦发生心力衰竭，治疗的基本原则除了积极的控制血糖外，心力衰竭的治疗原则不变，包括RAAS阻断剂（ACEI\ARB），醛固酮拮抗剂，以及最近今年推荐的ARNI（沙库巴曲缬沙坦）、倍他受体阻滞剂仍是治疗的基石药物。关于担心倍他受体阻滞剂影响血糖的问题，可以选择高度选择性的β1受体阻滞剂（比索洛尔）美托洛尔片缓释片或具有α受体阻滞作用的倍他受体阻滞剂（卡维地洛）等等。SHIFT研究发现伊伐布雷定不管是否有糖尿病，最终都是获益的，因此，如果倍他受体阻滞剂不能很快控制心率时，可以选择使用。
醛固酮拮抗剂中应当首选依普拉酮片，而非螺内酯，因为有研究发现螺内酯增加糖化血红蛋白水平，但是如果国内没有依普拉酮的情况下，仍可以选择螺内酯，因为影响不是很大。
其它的非药物治疗（包括ICDCRTD），仍可以应用于糖尿病心力衰竭患者，未见明显的感染增加，切口愈合良好，当然要强调控制好血糖。
小结 糖尿病是心力衰竭的主要危险因素之一，糖尿病与心力衰竭的关系密切，二者互为果，糖尿病合并心力衰竭预后更差，