病例连载介绍
心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段，那么，如何有效防治心衰呢？心在线特别推出《心衰·系列病例》，为您解答困惑。每周周四，让我们相约心在线！
相比一般心力衰竭，CRT植入术中发生的心力衰竭似乎更为凶险。那么，如何避免CRT植入过程中急性左心衰竭的发生呢？一起来看看下面这个案例吧！
病史67岁女性，因“间断胸痛4年，喘憋2年，加重1周”入院。
现病史
4年前，患者发生胸痛，冠脉造影提示急性心肌梗死，左回旋支90%狭窄。2年前出现喘憋，夜间阵发性呼吸困难，夜间平卧受限。反复药物治疗，效果不理想。1周前反复喘憋，夜间不能平卧加重入院。
既往史
高血压病史8年，无糖尿病病史。
体格检查血压/85mmHg，心律齐，心率78次/分，二尖瓣听诊区可闻及2/6级的收缩期吹风样杂音，无震颤。
辅助检查入院心电图
QRS波群ms，完全性左束支传导阻滞（图1）。
图1
超声心动图
射血分数25%，左室舒张末内径62mm（图2）。
图2
诊疗过程本例患者诊断为心力衰竭，心功能Ⅲ级，QRS波增宽≥ms，完全性左束支传导阻滞。左室射血分数（LVEF）≤35%，药物治疗效果不理想，符合CRT植入适应证。
术中冠状静脉造影如（图3）（图4）。左室电极植入过程顺利（图5），左室电极植入后，患者心率突然增快（图6），出现喘憋，氧饱和度下降，血压/85mmHg，此时，患者没有双肺满布湿啰音等急性左心衰竭的表现。
抢救过程：拔除左室电极，紧急气管插管抢救，给予利尿剂、硝普钠等药物治疗后，转入ICU。
图3
图4
图5
图6
下一步治疗，如何抉择？
1.药物治疗效果不理想。
2.继续植入CRT，如果术中再次出现急性左心衰竭，怎么办？
择期手术
经过合理药物治疗，患者病情平稳1周后，先行气管插管，正压通气治疗，以避免术中出现应激性急性左心衰竭。然后，非常快速地植入CRT（图7）（图8）。
患者于CRT植入术后1个月，活动耐量以及夜间喘憋症状均明显改善。
图7
图8
讨论CRT植入术中出现急性左心衰竭的原因
1.术前慢性心力衰竭纠治不理想。
2.术中患者高度紧张、焦虑；平卧时间过长；受到憋尿、闷热、疼痛等不良刺激。
3.术中发生直接或间接损害心功能的严重并发症。
CRT术前处理原则
1.术前应尽可能保证病情稳定，药物治疗宜达标，并于手术开始前静脉注射呋噻米20mg、肌肉注射地西泮10mg。
2.根据情况应用硝普钠维持静点，控制血压。
本例提示1.即使患者符合CRT植入指征，术前心功能的评估和药物治疗也非常重要。
2.术中应严密监测心率及血压（动脉血压监测）。如果患者心率突然增快，要考虑急性左心衰竭的可能，要及时给予药物的调整及应用（包括利尿剂、硝普钠），必要时给予正压通气治疗，保证手术安全完成。
病例提供：医院昃峰
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