心衰三部曲「强心、利尿、扩血管」，临床大夫都能顺口拈来，但有时不免乱了阵脚。同样是这三板斧，不同的人使用起来效果却大不相同，这是为什么呢？
我们先看看，这三板斧的拆解步骤如下：
（1）强心：常用NS20mL+西地兰0.2-0.4mgiv（缓慢推注10min以上）。使用之前注意血钾水平。
（2）利尿：快速应用利尿剂可以有效减少循环血量、减轻肺淤血，从而减轻心脏负荷，缓解患者的胸闷、气喘。
常用NS10mL+速尿20-40mgiv。如血压不低，建议速尿使用较高剂量，如40mg，除利尿外还发挥扩血管作用（15min内起效）。查看患者肌酐水平评估肾功能，肾功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿剂后30~60min观察尿量，如尿量没有明显增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米20~40mgiv。
（3）扩血管：硝普钠对动脉和静脉均有扩张作用，血管扩张使周围血管阻力减低，使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善。起效快：静脉注射后2—5分钟起效，半衰期2—4分钟。
建议应用微量泵静脉泵入，这样可以精确控制用量，根据血压调整用量。NS50mL+硝普钠50mg静脉泵入。在初始泵应用时，每5分钟测试一次血压，每10分钟调整一次泵入量，毎次增加幅度为25ug／min，直到达到目标血压。目标为血压下降30%，或者SBP控制于~mmHg。特别强调的是，调整剂量不要过快、过大，因为有可能快速的血压下降会导致患者发生脑梗塞，甚至心跳骤停。
因为硝普钠含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。但在临床实际应用中，对于连续应用几天的患者，很少见到发现氰化物中毒。
NS50mL+硝普钠50mg或NS40mL+硝酸甘油50mg静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降30%，或者SBP控制于~mmHg。
（4）其他：如烦躁明显，快速应用静脉应用吗啡，可以使患者镇静，减少烦躁所增加患者的心脏负荷，同时吗啡也有扩张小血管从而减轻心脏负荷的作用，因此对稳定病情有极重要的作用。
建议将一支1ml，10mg的吗啡用生理盐水稀释至10ml，每次给患者静推3-5ml。静脉推注要缓慢，建议每次推注5---10分钟，过快的静脉注射会抑止呼吸，加重患者病情，甚至导致患者死亡。必要时插尿管，监测尿量。
知「招」懂「招」，最后还要行云流水地使「招」，才算上乘。
根据分解步骤，临床上三板斧「强心、利尿、扩血管」的正确使用顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。因为，速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。降压对心衰控制常起关键作用，尤其是血压明显升高的患者。而西地兰必须缓慢推注，则放到最后一步。
当夜班遇到心衰时，如何和当班护士配合，以最高的效率打出这套组合拳，才是最关键的。
首先，护士上监护，给予吸氧，建立静脉通路，严密监测患者的生命体征。值班医生进行鉴别诊断，判断病情，并快速翻查病人的三个数据，心脏射血分数（EF值）、血钾、血肌酐。通知家属到场，简单告病重。
第二，明确心衰诊断后，上三板斧「利尿、扩血管、强心」。
第三，必要时予吗啡，插尿管。
第四，打完「三板斧」之后，护士给病人抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。
感谢大家的鼓励，谢谢!
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