2015心脏病学之心力衰竭（下）
接上篇：?2015心脏病学之心力衰竭（上）
?RELAX实验（n=216）发现，24周时西地那非并未改良老年HFpEF患者的最大运动耐量、6分钟步行距离、临床状态、生活质量、左心室重构或舒张功能。这些结果与以往的单中心研究发现相反。
近期Hoendermis等人发表于《欧洲心脏杂志》的单中心研究对使用西地那非医治HFpEF伴相干肺高压的做法进一步提出质疑。52例HFpEF合并孤立性毛细血管后性肺高压患者随机接受西地那非和安慰剂医治。24周时，西地那非没有下降患者肺动脉压力，也没有改良其他参与性血流动力学或临床参数，因此证实了RELAX研究关于HFpEF伴相干肺高压患者运用此药无获益的结论。
目前普遍认为HFpEF的病发机制是一氧化氮的生物利用度异常致使了肌细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）的减少。因此西地那非无获益的可能解释是，HFpEF的病发在于cGMP的合成减少，而不是降解增加，故PDE5抑制剂西地那非没法到达医治效果。因此我们很期待看到可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂（如利奥西呱）的实验结果。但是，SOCRATES-REDUCED的研究结果表明了调理sGC的做法存在很大问题，研究者发现vericiguat在HFrEF合并慢性恶化性心衰患者中未到达下降NT-proBNP的主要终点，但耐受良好。虽然亚组分析确切表明该药在10mg亚组中安全有效，但仍需进一步研究此类药物在慢性恶化性心衰患者中的作用。
最近公布的NEAT-HFpEF实验进一步对通过增加一氧化氮生物利用度提供净临床获益的范式提出了质疑。在这项美国国家心肺血液研究所资助的实验中，110例HFpEF患者随机接受6周单硝酸异山梨酯（剂量递增，从30mg到60mg再到120mg/天）或安慰剂医治，以后交换医治方案，保持6周。有趣的是，每一个受试剂量中HFpEF患者的活动水平均低于安慰剂组，且生活质量及次极运动耐量（submaximalexercisecapacity）均未改良。研究者未发现年龄、性别、心衰病因、脑钠肽水平和血压各亚组之间存在相互作用。
那末除单硝酸异山梨酯以外的其他一氧化氮供体（如无机亚硝酸盐或硝酸盐）能否改良HFpEF患者病情呢？有证据显示无机亚硝酸盐或硝酸盐能够增加运动中的一氧化氮生物利用度。NEAT-HFpEF研究的发现再次强调了HFpEF与HFrEF的病理生理学存在显著差异。
4、血管性水肿和ACEI
虽然ACEI致使的血管性水肿非常少见，但却可能是致命的，且目前没有公认有效的医治方法。血管性水肿多与ACEI对缓激肽降解的抑制作用及由此致使的缓激肽活性增加有关。一项比较皮下注射艾替班特与标准医治效果的2期研究（n=27）发现，艾替班特仅用8小时就使ACEI引发的上消化道血管性水肿完全消失，标准医治则用时27小时。这些结果表明缓激肽受体拮抗剂能够更加迅速的完全消除ACEI引发的血管性水肿。
5、饮酒与心衰风险
过量饮酒与心功能障碍和酒精性心肌病有关。但是，适当饮酒与心衰风险的关系存在争议。ARIC研究评估了14629例无心衰志愿者的酒精摄取情况，平均随访24年，1271例男性和1237例女性产生心衰。每周饮酒7单位（1单位=14g酒精）的男性的心衰风险低于控制饮酒者（HR=0.80;95CI,0.68–0.94;P=0.006），这1“前瞻性”效应在女性受试者中减弱（HR=0.84;95CI,0.71–1.00;P=0.05）。在重度饮酒人群中，男性与女性控制饮酒者的心衰风险没有差异。这些结果提示适度饮酒可能与心衰风险较低有关。
6、慢性心衰的基因治疗：失望
通过基因转移实现心肌再生是医治心衰的新方法。心肌细胞的钙循环异常是中、重度心衰的明显标志，其中一个关键因素是肌浆钙离子ATPase2a（SERCA2a）的活性和表达不足，此份子能够将钙离子从胞质泵入细胞内储存，如肌浆内。临床前实验已表明心肌细胞中SERCA2a的表达增加可使钙循环正常化，并且SERCA2a基因导入可逆转大型动物模型的心功能。CUPID2实验纳入了250例接受了冠状动脉内的转基因（123）或安慰剂（127）医治的严重心衰患者。主要终点是心衰相干住院和心衰恶化（包括全因死亡或移植）。结果两组患者的主要终点和次要终点均没有差异（HR=0.93;95CI,0.53–1.65;P=0.81）。实验期间没有安全事件产生。该结果与小型研究CUPID的结论相互矛盾，但是还没有学者对此阴性结果做出明确解释。有人认为基因治疗的疗效可能与剂量、注射方式、疗效持久性、载体（这里是腺病毒）和启动子（巨细胞病毒）类型和靶点有关，希望这些阴性结果不会使基因治疗方面的研究停滞不前。
7、苄硝唑与Chagas心肌病医治
Chagas病（别名南美洲锥虫病）是拉丁美洲常见的寄生虫病，且与该地区最常见的非缺血性心肌病有关。25急性感染克氏锥虫的患者在年后可发展成Chagas心肌病。抗锥虫医治对Chagas心肌病的疗效还没有得到证明。BENEFIT实验在2854例Chagas心肌病患者中评估了口服苄硝唑（一种抗锥虫药物）vs.安慰剂的疗效。患者服药天，平均随访5.4年。主要预后是从医治至死亡、复苏室性心动过速、植入起搏器或ICD、心脏移植、新发心衰、卒中或其他血栓事件的时间。虽然苄硝唑医治明显下降了血浆中的寄生虫含量，但对主要预后没有明显影响（HR=0.93;95CI,0.81–1.07;P=0.31）。对阴性结果的可能解释包括uzi的遗传变异、视察时间不足或心脏病晚期医治无效。
文献：Theyearincardiology2015:J.3January2016
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