β受体阻滞剂作为一类重要的抑制交感神经药物，在ACS患者治疗中起着不可替代的作用。从溶栓前时代、溶栓时代以及PCI时代绝大多数的临床试验结果以及最新的指南推荐来看，β受体阻滞剂在心肌梗死患者中使用获益显著。来自深医院的刘强教授于近期召开的学术会议上分享了不合并心力衰竭的ACS患者临床用药方面的经验。
作用机制分析
交感神经过度激活贯穿心血管事件链全程，心脏交感激活的短期（机体代偿反应）和长期效应（心血管毒性作用）分别为：短期效应主要包括心率加快、心肌收缩力增加、心肌肥厚、心室扩大，长期效应主要包括心肌耗氧量增加、血管阻力增加、氧自由基毒性以及心肌细胞凋亡。交感过度兴奋增加心肌缺血和梗死，进而导致左室重构。β受体阻滞剂抑制交感神经过度激活，改善心肌缺血，延缓疾病发展进程。
相关临床研究
一项瑞典大型、国家注册的观察性、回顾性队列研究，纳入,例年7月1日至年6月30日住院主要诊断为急性心肌梗死的患者，随访数据从急性心肌梗死到年12月或患者死亡期间进行收集。主要终点为非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心血管死亡的复合终点。旨在评估瑞典的急性心肌梗死患者出院后心血管事件发生风险。该研究结果显示，心肌梗死患者预后不佳（Figure1）。心肌梗死患者易发生心衰、房颤等，导致死亡率升高。
Figure1
瑞典大型、国家注册研究结果
美国一项社区研究纳入例在年至年诊断有首次心肌梗死无既往心衰史的奥姆斯特德县居民，随访至年。Framingham心脏研究的标准来定义心衰，早发性（MI后0～7天）和晚期（MI后8天～5年）均包括在内。该研究发现，心肌梗死后1周内易早发心衰，且5年内心衰发生率持续上升。
ALPS-AMI研究表明，对于KillIP1级的AMI患者，β受体阻滞剂可降低心肌梗死患者3年内63％的全因死亡。一项发表于Cardiology的研究表明，β受体阻滞剂降低STEMI患者10年内50％的全因死亡率。进一步分析发现，无论LVEF正常还是降低的STEMI患者，β受体阻滞剂治疗都可降低10年的全因死亡率和MACE发生率。一项发表于JCardiovascPharmacolTher的研究表明，β受体阻滞剂可降低STEMI患者PCI术后21％的全因死亡风险。
循证指南依据
年ESCSTEMI指南推荐，没有禁忌证的STEMI患者中，常规从院内开始长期持续口服β受体阻滞剂（Ⅱa，B）。版中国ACS指南推荐，若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗（Ⅰ，B）。
AHA/ACCNSTE-ACS指南推荐，左室功能正常的NSTE-ACS患者继续使用β受体阻滞剂（Ⅱa，C）。ACC/AHA/SCAISTEMI指南推荐，住院期间和出院后应长期服用β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。ESCSTEMI指南推荐，除非存在禁忌证，所有STEMI患者在住院期间和出院后均应考虑长期服用β受体阻滞剂（Ⅱa，B）。ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南推荐，心肌梗死后患者使用β受体阻滞剂可改善预后。
ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS稳定性缺血性心脏病指南建议，对于心肌梗死或ACS后左室功能正常的所有患者，应当启动β受体阻滞剂治疗并持续3年（Ⅰ，B）；对于心衰或既往心肌梗死有左室功能不全（EF≤40％）的所有患者，都应当采用β受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证（Ⅰ，A）；对于有冠脉或其他血管病变的所有其他患者，可考虑β受体阻滞剂长期治疗（Ⅱb，C）。
美国AHA冠脉旁路移植术后二级预防科学声明，若无禁忌证，有心肌梗死病史的CABG患者均应服用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；若无禁忌证，有左室功能不全的CABG患者均应服用β受体阻滞剂（推荐琥珀酸美托洛尔缓释片）（Ⅰ，B）；可考虑CABG术后给予长期β受体阻滞剂治疗高血压（无心肌梗死史或左心室功能不全）（Ⅱb，B）。
总 结
β受体阻滞剂长期治疗可有效降低心肌梗死患者长期死亡风险，增加临床获益；心肌梗死后情况稳定性冠心病患者需要长期服用β受体阻滞剂以改善心肌缺血，改善预后；对于行PCI术的心肌梗死患者，长期服用β受体阻滞剂可增加获益，改善预后，提高生存率。
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