邹玉宝，王倩.关于射血分数降低的心力衰竭治疗的10个关键问题——《ACC专家共识决策路径：优化心力衰竭的治疗》解读［J］.实用心脑肺血管病杂志，，29（3）：1-10.DOI：10./j.issn.-..00..
如何实现最佳治疗为了在慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中实现指南指导的药物治疗（GDMT）的最大获益，必须将药物剂量滴定到最大耐受剂量。但如果药物使用剂量高于随机临床试验的剂量，即使可以耐受，也可能不增加获益，一般不推荐使用。达到GDMT的目标剂量或最大耐受剂量是滴定的目标。对于无失代偿性HF、无更高剂量禁忌的患者，应每2周调整一次β-受体阻滞剂用药剂量；对于体弱患者或血流动力学异常的患者，需要延长间隔时间。而对于临床病情稳定的非低血压患者，快速滴定可能是更为合理的。剂量调整后应告知患者，HF症状可能会出现一过性恶化，具体临床表现可能有呼吸困难、疲劳、勃起功能障碍、头晕等。
使用ARNI治疗可能会升高脑钠肽（BNP）水平，但不影响NT-proBNP水平，可2周调整一次用药剂量。在开始使用ARNI/ACEI/ARB的1~2周内或者目标剂量滴定时，应监测肾功能、血钾和血压，为了达到ARNI/ACEI/ARB最佳滴定治疗方案，可适当使用利尿剂。对于合并肾脏疾病的患者，在开始GDMT时需要谨慎，轻中度肾功能损伤〔eGFR30~59ml?min-1?（1.73m2）-1〕，不需要调整沙库巴曲缬沙坦起始剂量；重度肾功能损伤〔eGFR＜30ml?min-1?（1.73m2）-1〕，沙库巴曲缬沙坦的起始剂量应该减少至24/26mg，2次/d。ARNI/ACEI/ARB/β-受体阻滞剂滴定策略见图A~C。
对于肾功能正常或轻中度肾功能损伤的患者〔eGFR≥30ml?min-1?（1.73m2）-1〕，在开始使用醛固酮受体拮抗剂后2~3d内评估肾功能和血钾，并在7d内再次评估。后续的监测计划应根据肾功能和容量状态来决定，但应在前3个月至少每月进行一次，之后每3个月进行一次。醛固酮受体拮抗剂滴定策略见图D。
接受ARNI/ACEI/ARB、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗的慢性HFrEF患者在无禁忌证的情况下，加用SGLT2抑制剂获益更大。在添加SGLT2抑制剂时不必等其他药物滴定到最大剂量。在起始和滴定过程中eGFR降低＞30%或出现高钾血症，提示应减少药物剂量。注意开始使用SGLT2抑制剂后，在实现长期肾功能保护作用之前可能会出现早期轻度肾功能异常。SGLT2抑制剂滴定策略见图E。
肾功能异常和/或高钾血症是GDMT起始和滴定过程中的常见顾虑。对于高钾血症患者，应嘱其低钾饮食。此外，可考虑应用美国食品药品监督管理局（FDA）批准的新型钾结合剂patiromer、环硅酸锆钠。治疗过程中应监测患者容量状态，有低血容量迹象的患者，应减少利尿剂用量。如果需要呋塞米80mg，2次/d，则应考虑换用其他袢利尿剂或者加用噻嗪类利尿剂。利尿剂滴定策略见图F。
非裔美国人在β-受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮受体拮抗剂达到目标剂量或最大耐受剂量时可加用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯，滴定策略见图G。
对于已使用目标剂量或最大耐受剂量β-受体阻滞剂的患者，心率仍＞70次/min且为窦性心律时，可使用伊伐布雷定辅助治疗，伊伐布雷定滴定策略见图H。
住院期间是HFrEF优化治疗的理想时间。门诊患者应每2周考虑调整治疗方案，在初诊3~6个月内实现指南推荐的药物治疗。当慢性HFrEF患者开始接受GDMT后，通常建议每隔3~6个月进行定期评估。根据病情需要，部分患者需要更短的再评估时间间隔。
建议使用超声心动图应变成像来评估HF患者的心脏状况，尤其是当患者出现病情变化时优先选用超声心动图。如果超声心动图不能很好地评估左心室射血分数，推荐使用核素心室造影或磁共振成像。推荐检查BNP和NT-proBNP来评估HF患者的病情严重程度及预后恢复情况。判读结果时注意ARNI的使用会使BNP降解减少，而NT-proBNP不受影响。本文编辑：陈素芳
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