1引言
随着社会和医疗水平的进步及人们生活方式的改变，整体社会呈现老龄化趋势，慢性非传染性疾病已经取代传染性疾病成为危害人们健康最重要的公共卫生问题。截止年底，我国现确诊慢性病患者2．6亿，慢性病导致的死亡占我国总死亡人数的85%，老年人易患的常见慢性病造成的直接经济负担约为亿元人民币[1-2]。
2GuidedCare管理模式的概述
GuidedCare管理模式是由美国约翰霍普金斯大学的ChadBoult教授所提出的一种全新的护理模式[3]。ChadBoult教授和他的护理团队通过随机对照研究指出，GuidedCare护理模式是一种高质量、有效的且作用显著的疾病管理模式，尤其是对慢性非传染性疾病患者。GuidedCare护理模式是由1位高年资护士组织实施，在医院或社区医疗中心诊疗的基础上，由医生、护士、患者、家属等合作，以提高患者生活质量、更好地利用医疗卫生服务资源为目的的一种疾病护理模式。GuidedCare护理模式主要致力于提高患者的自我护理能力和提高护理服务的可及性和质量。在GuidedCare护理模式中，1名护理人员要与2~5名医生密切协作，为50~60例患者提供必要的8项疾病管理服务，分别包括患者评估、制定护理计划、主动随访患者、指导患者的自我管理、协调患者需要的不同医疗服务机构的服务、过渡期护理、给患者的家庭照顾者提供教育和支持以及评估患者所处社区的社区医疗服务。上述服务均以循证医学为依据，以患者的实际情况为基础，用细化的量表对患者和家庭照顾者进行评估，有较好的可及性和可操作性。与其他传统的慢性病管理模式不同的是，GuidedCare模式中护士扮演着中心角色，极为重要和关键。
3基于GuidedCare管理模式下的具体护理措施
1患者评估：
入院时由责任护士对患者进行评估，评估内容包括疾病、治疗、身体功能、营养、心理状况、环境因素等，同时也包括专科医师对患者情况的了解和健康建议等。
2制定护理计划：
主任、副主任护师和医师根据患者的具体情况共同制定以循证医学为基础的、可操作性强的护理计划，将护理计划细化为能被患者和家属理解、可供实施的具体行动计划。
3主动随访：
住院期间每周对患者的情况进行询问，同时实施健康教育，给予用药指导，指导并鼓励患者和家属实施自我管理。出院后第1周开始进行上门随访，督促其定期复诊。对病情稳定者至少1个月进行1次上门随访，内容包括血压、心率测量、用药指导、呼吸训练、运动康复指导、症状监测指导等，至少每3周进行1次电话随访，了解患者行动计划执行情况，解答患者和家属提出的相关问题。
4协调患者所需的医疗服务：
医院、急诊中心、康复中心、社区卫生中心、家庭护理服务机构等提供医疗服务的机构应保持良好的沟通，协调不同医疗服务机构的资源，保证患者能够及时获得有效的医疗保健服务。
5建立出院患者档案：
对即将出院的患者建立出院档案，录入患者的一般资料，包括姓名、性别、年龄、文化程度、家庭住址、联系电话、职业、住院号、床号、诊断、治疗情况及治疗效果等。
6对患者的家庭照顾者提供教育和支持：
首先对患者的家庭照顾者进行初始评估，向他们讲解什么是GuidedCare管理模式，以及如何向患者提供帮助，对家庭照顾者进行健康教育和指导，通过
