中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：王传合，孙志军，李晓东
作者单位：中国医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第40卷第12期专题笔谈栏目DOI：10./j.nk120107引用本文：王传合，孙志军，李晓东.心力衰竭合并心房颤动的治疗策略选择[J].中国实用内科杂志,,40(12):-.
孙志军，教授、主任医师、博士生导师，中国医院第二心内科主任。兼任中华医学会心血管分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心力衰竭委员会常委，辽宁省医学会心血管分会委员，辽宁省医学会起搏与电生理学会委员，心力衰竭国际学院特聘导师，中国心力衰竭中心建设执行委员会委员。擅长心力衰竭的药物治疗，希蒲系统起搏、植入型心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步除颤器（CRT-D）、冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗等，对心力衰竭的分子生物学发病机制有较深入的研究。
正文如下
心力衰竭（简称心衰）和心房颤动（简称房颤）均为慢性心脏疾病，其发生发展有许多共通之处，经常合并存在。心衰患病率随年龄增高而明显增加，房颤的患病率也在逐年增加。美国Framinghan心脏研究报告显示，心衰患者房颤的年发生率为约54%，房颤患者心衰的年发生率约为33%[1]。全球房颤注册研究显示，有33%阵发性房颤患者存在心衰，44%持续性房颤患者存在心衰，56%永久性房颤患者存在心衰[2]。心衰和房颤存在很多共同的危险因素，而且在病理生理上互为因果，即存在年龄、冠心病、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病等共同的危险因素时，会促进另一种疾病的发生[3]。心衰患者普遍存在肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统过度激活，神经、内分泌系统功能紊乱。左心室充盈压和后负荷增加，左心房容量负荷及压力升高，导致左心房增大及纤维化，导致心房肌不应期改变和各向差异传导，引起房颤。此外，心衰患者中容易存在钙超载，可导致后除极和心律失常。房颤时左心房收缩功能下降，充盈受损，房室失同步，心脏输出量可下降25%，房颤发生时心室传导异常或过快，可引起左室功能受损，从而引起心动过速性心肌病[4]。
心衰合并房颤的治疗主要包括两大类，一是预防血栓、控制心室率、恢复节律等与房颤相关的治疗，包括药物治疗及非药物治疗；二是利尿、强心、改善心室重构、神经内分泌抑制治疗等着重改善心衰症状的治疗。本文主要就与房颤相关的治疗展开讨论，尤其是非药物治疗。
1 心衰合并房颤的药物治疗
1.1 心室率控制 心衰合并房颤的最佳心室率控制目标仍存在争议，目前指南推荐的是较为宽松的心室率策略。年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南要求静息状态下心室率次/min可以作为心室率控制治疗的起始目标（Ⅱa，B）[5]。控制心室率的药物主要有：β受体阻滞剂、洋地黄类、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和某些抗心律失常药物，如胺碘酮、索他洛尔。因β受体阻滞剂能改善射血分数减低心衰（HFrEF）患者的预后，对于HFrEF患者，无急性失代偿、症状性心衰合并持续性或永久性房颤患者，控制心室率建议首选β受体阻滞剂[5]。但关于β受体阻滞剂能否降低心衰合并房颤患者的病死率还未有定论。年，Kotecha等[6]在“柳叶刀”（Lancet）杂志发表了一项荟萃分析，纳入11项随机对照试验，比较了β受体阻滞剂对心衰伴房颤、心衰伴窦性心律患者的治疗效果，指出心衰合并房颤患者应用β受体阻滞剂并未降低全因死亡风险。但年《美国心脏病学会杂志：心力衰竭分册》（JACC：HeartFailure）发表了AF-CHF试验亚组结果，证实合并房颤的心衰患者使用β受体阻滞剂获益明显，可降低28%的全因死亡风险[7]。洋地黄类药物对静息状态的心室率控制有效，能改善症状并能预防心衰恶化，但不改变心衰患者全因病死率，因此对于心衰合并房颤患者，在应用β受体阻滞剂基础上可考虑加用洋地黄类药物。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂推荐用于射血分数保留的心衰（HFpEF）合并持续性或永久性房颤患者静息心室率的控制，但因其具有负性肌力作用，可抑制左心室收缩功能，因此对于血流动力学不稳、左心室收缩功能降低的心衰合并房颤患者不推荐其应用。
1.2 节律治疗 心衰合并房颤患者通过药物维持窦性节律（简称窦律）比较困难，使用抗心律失常药物通常达不到有效维持窦律的效果，并且维持窦律的优点被抗心律失常药物毒副反应所抵消。因此，对于心衰合并房颤患者，慢性期宜进行心室率控制，急性期可选用抗心律失常药物复律治疗。抗心律失常药物的使用应考虑患者的合并症、心血管风险、潜在的致心律失常作用、心脏外的毒副反应等。因此目前的指南仅推荐胺碘酮和多非利特作为心衰合并房颤节律控制的药物[5,8]。多中心、随机对照AF-CHF研究，入选了例射血分数35%心衰伴房颤的患者，分为节律控制组（胺碘酮、索他洛尔或多非利特）和心室率控制组（β受体阻滞剂），平均随访37个月时，两组之间在主要终点即心血管死亡的差异无统计学意义（27%vs.25%）[9]。胺碘酮较其他抗心律失常药物更能预防房颤发生，但长期并不能降低心衰患者病死率，不良反应增加明显，因此长期应用推荐等级降低。
1.3 抗凝治疗 目前指南均推荐房颤患者的抗凝适应证为：男性，CHA2DS2-VASc评分≥2分；女性，CHA2DS2-VASc评分≥3分（Ⅰ类推荐）[5,10]。华法林是循证证据最充分、使用最广泛的口服抗凝药物，但在临床应用中，存在诸多局限性，使得华法林应用严重不足，应用率及达标率均低。新型口服抗凝药（NOAC）主要包括两大类：一类是直接凝血酶（凝血因子Ⅱa）抑制剂，如达比加群酯；另一类是直接Ⅹa抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。无论是达比加群酯的RE-LY研究，利伐沙班的ROCKETAF研究，阿哌沙班的ARISTOTLE研究，还是依度沙班的ENGAGEAF-TIMI48研究，多项临床试验都显示NOAC预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，因此目前指南推荐除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首先推荐NOAC（Ⅰ类推荐），推荐级别优于华法林[10-14]。在这些研究中，心衰患者占有相当的比例（32％~63％），心衰亚组分析获得与总体研究一致的结果，显示心衰与NOAC之间无交互作用，心衰对NOAC的治疗效果无不良影响。心衰时若合并房颤可明显增加脑卒中风险，若慢性心衰合并房颤患者无其他卒中危险因素，也可选择长期抗凝治疗。
2 心衰合并房颤的非药物治疗
2.1 左心耳封堵术（LAAC） 心衰合并房颤患者，如需要同时服用双重抗血小板治疗，或合并肝肾功能不全、高血压、既往血栓事件或出血史，出血风险将增加，虽然NOAC较华法林明显降低严重出血并发症的发生率，但NOAC的出血风险仍不容忽视。LAAC是这些患者预防栓塞的重要补充手段。LAAC作为预防房颤卒中的一种新技术，其病理生理学基础是非瓣膜性房颤患者90%的血栓来自左心耳。PREVAIL及PROTECT试验对房颤患者进行5年随访研究，其结果为LAAC的应用提供了更为详实的证据。研究证实，LAAC对致死性或致残性卒中的预防作用更为明显，与华法林相比，LAAC可使该类严重卒中事件明显减少55%[15-16]。Ellis等[17]研究LAAC可降低全因死亡率，其主要原因在于一定程度上规避了抗凝带来的颅内出血等致命性的出血事件。近年来，随着LAAC技术的逐渐成熟，越来越多的证据显示了其在预防栓塞方面有一定的安全性和有效性。
年ESC及年美国心脏协会（AHA）房颤指南对LAAC仍是Ⅱb类推荐。主要用于下列情况：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件；（3）HASBLED评分≥3。但在大力推广并普及LAAC之前，仍有问题尚无定论，即如何预防和处理LAAC并发症，以及如何在导管消融、抗凝药与LAAC之间正确地个体化抉择等，仍然需要大量的研究证据来解答。
2.2 导管消融治疗 房颤合并心衰患者住院时长及病死率均较窦性心律者较高。导管射频消融在治疗房颤维持窦律方面较药物治疗存在显著优势，随着导管消融技术的不断发展，近年来有多项研究来评价房颤导管消融在治疗房颤合并心衰中的作用。年发表的AATAC-AF研究结果表明，对于合并心衰的持续性房颤患者，导管消融优于胺碘酮治疗，可显著减少房颤复发、全因死亡及因心衰再入院风险[18]。多中心、随机对照CAMERA-MRI研究显示，与药物治疗组相比，对合并左心室收缩功能不全的房颤患者行导管消融恢复窦律，可改善患者的心功能，升高左室射血分数[19]。CABANA研究结果显示，房颤导管消融组主要终点的发生率稍低，但与药物治疗组无显著差异，但是通过进行亚组分析我们发现，真正在导管消融中获益的是心衰合并房颤的患者[20]。同样CASTLE-AF研究结果显示，在平均37.8个月的随访中，与传统药物治疗相比，心衰合并房颤患者，导管消融组主要终点、死亡、心衰再住院风险均显著降低[21]。
年ESC心衰指南及年ESC房颤指南，对于射血分数降低型心衰且有症状的房颤患者行导管消融推荐级别分别是（Ⅱb，B）和（Ⅱa，C）[5,22]。目前房颤管理指南及专家共识指出心衰合并房颤患者导管消融可能会降低病死率、减少心衰住院治疗风险[10,23]。尽管目前指南推荐级别不是很高，但相信随着新研究证据的不断涌现，将会有越来越多的临床研究证实心衰合并房颤患者导管消融的获益，导管消融在心衰合并房颤患者治疗指南中的地位将进一步提升。
2.3 起搏治疗 年ESC心衰指南建议，对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证，即推荐心脏再同步化治疗（CRT），包括房颤患者（ⅠA），EF≤35%，NYHAⅢ~Ⅳ级，房颤并且QRS波≥ms，使用适当方法确保双室起搏比例或者能够转复为窦律患者考虑CRT（Ⅱa）[22]。有效控制心室率是CRT疗效的基本要素，因此对难以控制心室率的房颤合并心衰患者，房室结消融是很重要的治疗策略。但我们知道，CRT通过右心室心尖部（或传统间隔部）和左心室心外膜侧壁的同步化起搏以期达到生理性起搏，而实际上这还不是真正意义的生理性起搏，右室高比例的传统部位起搏的弊端仍然存在，只是比单纯的传统右室起搏相对“生理”一点而已。特别是在房颤伴窄QRS波的心衰患者中获益就更为有限。如果能夺获传导束，通过传导束的电传导去夺获心肌才是真正意义的生理性起搏方式。
希蒲系统起搏经过10余年的探索，目前公认为最生理性的起搏方式，因为导线可以定位在消融部位的远端，并且可以通过His-Purkinje系统维持正常传导。如果通过希浦系统起搏能成功纠正希氏浦肯野系统传导病变（尤其是左束支传导阻滞），理论上比双心室起搏更符合生理性。Huang等[24]发表在JAmHeartAssoc上的研究显示，心衰合并房颤伴有窄QRS波患者，行房室结消融及希氏束起搏，术后QRS波宽度较前无明显变化，术后1年无论HFpEF还是HFrEF患者，左室舒张末内径均较前减低，射血分数提高，心功能得到显著改善。Vijayaraman等[25]研究得出类似的结论，对于窄QRS波患者，房室结消融及希氏束起搏治疗，可以提高心衰合并房颤患者的左室射血分数，改善患者的心功能。
年中国心衰诊断与治疗指南首次将希氏束起搏写入指南。希氏束起搏可作为CRT的重要替代策略，特别适用于以下人群：（1）左心室导线植入失败患者；（2）CRT术后无应答患者；（3）药物控制心室率不理想的房颤伴心衰，且经导管消融失败或不适合导管消融，需要房室结消融控制心室率的患者；（4）慢性房颤伴心衰，需要高比例起搏（40%）的患者[26]。多中心、随机His-SYNC试验发现，在心衰CRT方面，希氏束矫正性起搏较双心室起搏更具优势。他们预测，希氏束矫正性起搏未来可作为CRT的首选策略[27]。
近几年来希蒲系统起搏在我国得到广泛接受，并快速应用于临床实践，特别是左束支区域起搏技术，已经走在世界前列。对于心衰合并房颤的希蒲系统起搏治疗，仍需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效，尤其是对生存率的影响，期待有越来越多的中国数据来指导临床实践。
3 结语
抗凝与优化药物治疗仍是心衰合并房颤患者治疗的基石。正确地对患者进行筛选分类，根据患者不同阶段、不同状态，动态制定个体化的控制方案是关键。有经验的中心，在充分评估的基础上，可以考虑积极进行导管消融治疗。对于无法转复窦律的患者，可在患者充分知情的基础上，考虑房室结消融加希氏束起搏，对于部分心衰患者会大有帮助。总之，目前的治疗手段和选择日渐增多，为治疗心衰合并房颤患者带来了很多希望，但均需更多的研究证据进行证实，未来研究也将聚焦于个体化评估指标的筛选，进而更好地指导治疗。
参考文献（略）
中国实用内科杂志实至名归
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