一、急性心肌梗死诊断要点
诊断要点——临床表现1、梗死先兆
原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解。
有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常。
2、症状
胸痛：少数患者可无胸痛
低血压或休克
心律失常
心力衰竭
全身症状：发热、心动过速等
3、体征
心界可增大
心率增快或减慢
第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律
左心衰竭
4、并发症
乳头肌功能失调和断裂
栓塞
心脏破裂
心室壁瘤
梗死后综合症
诊断要点——辅助检查1、心电图
早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。
急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降。宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在。
心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位。（见下图）
梗死部位
特征性改变的导联
前间壁
V1-V3
前壁
前壁
前侧壁
I、aVLV5、6
广泛前壁
V1-V6
高侧壁
I、aVL
下壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF
后壁
V7-V9
右室
V3R-V5R
2、血清酶的测定
酶
开始升高
达到高峰
回到正常
GOT
6～8h
12～48h
3～5d
CK
4～12h
12～36h
2～4d
CK-MB
3～6h
12～24h
1～2d
LDH
8～18h
1～3d
4～12d
LDH1/LDH21
8～18h
1～3d
4～16d
3、血肌红蛋白
在梗死后2～4小时开始升高，4小时达高峰，持续3～5天恢复正常。
4、放射性核素检查
静注99m得-焦磷酸盐（血池扫描），检查心功能。
液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况。负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱。诊断坏死或缺血。
铊因MiBi功能一样。但它可二次分布，并简便。
18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况。
5、超声检查
检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断。
6、血象变化
梗死后24～48小时白细胞总数可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续1～3周。
二、急性心肌梗死处理要点
处理要点——入院前急救吸氧
建立静脉通道
安装心电监护和记录心电图
止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡
治疗室性心律失常用利多卡因注射
对于心动过缓给予阿托品注射
严密观察生命体征变化
处理要点——监护和一般治疗密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压
给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物
前2周卧床休息，保持大便通畅
消除病人思想顾虑和紧张情绪
及时缓解疼痛
处理要点——介入性治疗处理要点——介入性治疗
药物溶栓治疗
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)
推荐的适应症：
持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解;
心电图相邻两个或更多导联ST抬高0.2mV;
发病6～12小时以内;
年龄65岁。
处理要点——并发症的治疗1、心律失常
①心传导阻滞
Ⅰ度房室传导阻滞，通常不需特殊治疗；
Ⅱ度房室传导阻滞：
Ⅱ度一型通常不需要特殊治疗，严密观察
Ⅱ度二型较少见，常突然发展成Ⅲ度房室传导阻滞，常需应用按需型心脏起搏器治疗
完全性房室传导阻滞,Ⅲ度房室传导阻滞,可用阿托品治疗，否则应安装心脏起搏器。
②心室停搏
应先电除颤，然后行胸外人工心脏起搏或经血管心内膜起搏治疗。
③室上性心律失常
窦速：提示要发生心衰，预后差，应作病因治疗；
房早：无需特殊治疗；
阵发性室上性心动过速：刺激迷走神经；异搏定5mg;心律平70mg；同步直流电复律；
房颤：室率次/分时，洋地黄如西地兰0.4～0.8mg。异搏定类是首选。
④室性心律失常
室早：利多卡因50～mg静脉缓慢推注和以每分钟1～3mg滴速维持静点；
室速：心率次/分，同步直流电转复；心率次/分，用利多卡因或心律平治疗；
室颤：迅速电击除颤。若未成功，重复除颤。
2、心力衰竭处理
强心：心梗最初4～6小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/2～2/3
利尿：呋塞米（速尿）
血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入ml液体中缓慢静点
β肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺
3、心源性休克的治疗
补充血容量：适量
应用升压药：用于周围血管张力不足者
血管扩张剂：在使用升压药同时应用
纠正酸中毒
试用主动脉内气囊反搏术
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