病例来自上海医院心内科沈玲红团队
专栏介绍
近年来，中国心血管介入治疗发展迅速、技术不断革新升级，伴随而来却是，临床上各种复杂冠脉病变（CTO、钙化、分叉病变等）与合并症（伴心功能不全、心力衰竭等）逐年增多，介入治疗进入复杂手术“攻坚战”阶段。
为聚焦复杂介入手术诊疗与相关心梗后心衰患者话题方向，诺华推出了欣视介交流平台，聚焦冠脉专家的诊疗核心手段——PCI手术，谈论心梗后心衰患者综合管理。现特别推出“欣视介”，针对PCI热点话题，精挑细选各地专家的精彩手术案例，以增强冠心病医生在线学习交流、提升手术技能同时共享心梗后心衰患者管理经验。
病例一
病例一
病史概要
?女性，82岁?主诉：发作性胸闷、胸痛10天，再发胸闷伴气促11小时?危险因素：高血压病史30余年，最高血压/90mmHg，目前服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压维持正常范围
入院检查
?体格检查：血压/80mmHg，心率90bpm。颈静脉无充盈，两下肺可闻及湿啰音，心脏无杂音，下肢无水肿?心肌酶学指标：TNI1.30mg/L↑，CK-MB4.3mg/L?BNP：pg/mL↑?肾功能：肌酐66umol/L，eGFR-EPI75mL/min/1.73m2?血脂：TG0.91mmol/L，TC3.84mmol/L，HDL1.00mmol/L，LDL2.43mmol/L
心电图
初步诊断
?冠状动脉粥样硬化性心脏病?急性前间壁心肌梗死（KillipII级）?高血压病（2级，很高危）
急诊冠脉造影
?LM正常，LAD近中段闭塞，LCX发育细小，RCA远段70%狭窄，右优势型
?于LAD远段到近段串联植入Firehawk2.25*13mmDES、Firebird2.5*29mmDES、Firehawk3.0*23mmDES
术后心电图
胸片
心脏彩超
?左室前壁、室间隔及左室心尖部收缩活动减弱?LVEF37%
测量指标
数据
主动脉根部内径
31mm
左室收缩末内径
33mm
左室舒张末内径
45mm
左房内径
35mm
室间隔厚度
14mm
左室后壁厚度
10mm
住院期间
?患者术后多次急性左心衰发作，急性期处理后给予沙库巴曲缬沙坦滴定治疗
?患者症状缓解，出院前复查：TNI12.97ng/mL↑→1.65ng/mL↑，CK-MB17.5ng/mL↑→1.2ng/mL
出院前心电图
出院带药
?拜阿司匹林mgqd?替格瑞洛90mgbid?阿托伐他汀20mgqn?硝酸异山梨酯缓释片40mgqd?地高辛0.mgqd?诺欣妥mgbid?美托洛尔25mgbid?呋塞米20mgqd?螺内酯20mgqd?氯化钾缓释片1.0gbid
一年后随访
?患者规律药物治疗，日常活动无明显胸闷、气促症状
?NT-proBNP.0pg/mL
?心电图
?复查心脏彩超：心功能显著改善！
心脏彩超
复查结果
一年前结果
LVEF
左室心尖部收缩活动略减弱，EF55%
室前壁、室间隔及左室心尖部收缩活动减弱，EF37%
测量指标
数据
数据
主动脉根部内径
34mm
31mm
左室收缩末内径
30mm
33mm
左室舒张末内径
42mm
45mm
左房内径
35mm
35mm
室间隔厚度
10-13mm
14mm
左室后壁厚度
11mm
10mm
病例二
病例二
病史概要
?男性，74岁?主诉：突发胸痛半小时?危险因素：高血压病史10余年，最高血压/90mmHg，服用缬沙坦80mgqd，血压维持正常范围
入院检查
?体格检查：血压/80mmHg，心率78bpm。颈静脉无充盈，两肺未闻及啰音，心脏无杂音，下肢无水肿
?心肌酶学指标：TNI0.01mg/L，CK-MB2.0mg/L
?NT-proBNP：70pg/mL
?肾功能：肌酐95umol/L，eGFR-EPI68mL/min/1.73m2
?血脂：TG0.96mmol/L，TC3.21mmol/L，HDL1.15mmol/L，LDL1.88mmol/L
心电图
初步诊断
?冠状动脉粥样硬化性心脏病?急性前壁心肌梗死（KillipI级）?高血压病（2级，很高危）?腔隙性脑梗史
急诊冠脉造影
?LM正常，LAD近段起闭塞，LCX远段狭窄50%，RCA正常，右优势型
?于LAD近中段植入Firehawk3.0*33mmDES
术后心电图
胸片
心脏彩超
?左室前壁、室间隔及左室心尖部收缩活动减弱?LVEF52%
测量指标
数据
主动脉根部内径
/
左室收缩末内径
30mm
左室舒张末内径
44mm
左房内径
/
室间隔厚度
/
左室后壁厚度
/
住院期间
?患者症状缓解，出院前复查：TNIng/mL↑→12.95ng/mL↑，CK-MBng/mL↑→4.2ng/mL
出院前心电图
出院带药
?拜阿司匹林mgqd?氯吡格雷75mgqd?阿托伐他汀20mgqn?缬沙坦80mgqd?美托洛尔缓释片47.5mgqd?曲美他嗪20mgtid?埃索美拉唑20mgqd
术后1个月和4个月心脏彩超
?术后1个月时，左室收缩末及舒张末内径较术后即刻明显增大?术后4个月和1个月相比，左室收缩末及舒张末内径略增大
心脏彩超
术后1个月
术后4个月
LVEF
左室前壁、室间隔及左室心尖部收缩活动减弱，EF58%
左室前壁、室间隔及左室心尖部收缩活动减弱，EF57%
测量指标
数据
数据
主动脉根部内径
36mm
35mm
左室收缩末内径
36mm
37mm
左室舒张末内径
51mm
53mm
左房内径
42mm
41mm
室间隔厚度
11mm
11mm
左室后壁厚度
10mm
11mm
术后10个月入院随访
?患者规律药物治疗，日常活动偶有胸闷、心悸症状?体格检查：血压/88mmHg，心率65bpm。颈静脉无充盈，两肺未闻及啰音，心脏无杂音，下肢无水肿?心肌酶学指标：TNI0ng/mL，CK-MB2.6ng/mL?NT-proBNP：pg/mL?肾功能：肌酐98umol/L，eGFR-EPI65mL/min/1.73m2?血脂：TG0.62mmol/L，TC3.08mmol/L，HDL1.23mmol/L，LDL1.64mmol/L
复查心电图
复查冠脉造影
?LM正常，LAD近段原支架内通畅，无ISR，LCX远段狭窄50%，RCA正常，右优势型
复查心脏彩超
心尖部室壁瘤形成！
心脏彩超
术后10个月
10个月前
LVEF
左室前壁收缩活动减弱，部分心尖部心肌变薄，收缩活消失，略向外膨出，范围23*12mm，似呈矛盾运动，EF55%
左室前壁、室间隔及左室心尖部收缩活动减弱，EF52%
测量指标
数据
数据
主动脉根部内径
35mm
/
左室收缩末内径
36mm
30mm
左室舒张末内径
53mm
44mm
左房内径
42mm
/
室间隔厚度
11mm
/
左室后壁厚度
10mm
/
病例一、二回顾分析
两例前壁STEMI病例回顾
患者一
患者二
基本信息
?82岁高龄女性
?高血压病
?心梗发病10天可能
?合并心力衰竭，EF37%
?74岁男性
?高血压病
?心梗发病半小时
?EF52%
药物治疗
?抗血小板
?他汀
?诺欣妥
?β阻滞剂
?醛固酮拮抗剂
?袢利尿剂
?洋地黄
?抗血小板
?他汀
?ARB
?β阻滞剂
随访心超
?EF37%→55%
?LVEDD33mm→30mm
?LVESD45mm→42mm
?EF52%→55%
?LVEDD30mm→36mm
?LVESD44mm→53mm
?心尖部室壁瘤形成
↓↓
诺欣妥对于延缓左室重构、改善心功能的疗效
启示
对于心梗患者，诺欣妥替代传统ACEI/ARB，对于左室重构和心功能的改善可能带来进一步获益
专家介绍
沈玲红教授，主任医师，博士生导师，医院心内科副主任，美国心脏学院专家会（FACC），欧洲心脏病学会专家会员（FESC），中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员。擅长冠状动脉腔内影像诊断和介入治疗、疑难缺血性心脏病和心力衰竭的诊断和处理。
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