作者:朱明军(河南医院)王永霞(河南医院)李彬(河南医院)
[摘要]心力衰竭已成为全球公共卫生的主要难题。尽管现代医学对心力衰竭的认识和治疗近年取得了较大的进展，但其住院率及病死率仍居高不下。在我国，中医药治疗心衰在临床实践中应用广泛，且具有整体辨证调节，减少联用西药数目和用量，降低不良反应，提高患者的生活质量，改善患者的预后等优势和特色。但中医药在防治心衰研究中尚存在较多的难点。本文从早期干预、提高疗效、开发中药新药、疗效评价等方面阐述了中医药防治心衰研究的难点，并提出解决难点的对策。
[关键词]心衰；中医药；研究难点；对策
心力衰竭(简称心衰)是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因，其患病率高、预后差、猝死率高，已成为21世纪最重要的心血管病症[1]。年流行病学调查显示美国目前心衰患者超过万，全世界范围内超过万，并呈增长趋势[2]。随着现代医学医疗模式的转变和对心衰病理机制认识的深人，心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是防止、延缓心室重构，干预神经内分泌激活机制，降低心衰的死亡率和住院率[3]，这些进展大大地改善了心衰患者的预后。但是西医治疗心衰也有它的局限性，药物治疗的发展进入了平台期，在原来有效的神经内分泌抑制基础上，加用药物进一步降低死亡率、改善预后的作用越来越有限，而非药物治疗由于适应症局限、技术、费用等问题难以广泛推广。在我国，中医药已经成为心衰综合治疗的重要手段之一。中医药因其具有从整体辨证论治、多靶点干预、副作用小等优点，故中医药治疗心衰在控制症状，调整内环境紊乱，减少联用西药的数目和用量，降低不良反应，提高生活质量，改善预后等方面具有独特的优势和特色[4]。但中医药是否可通过增强患者体质，预防心衰复发？早期介入，能否解决心衰的合并症？以及心衰研究中也存在较多的难点，本文就以上问题进行探讨，并提出解决问题的对策。
1如何早期干预，预防心衰发展
现代医学除纽约心脏学会心功能分级（NYHA）外，根据心衰发生发展的过程把心衰分为A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念[5]。针对AB阶段无症状的患者进行提前预防治疗的新观点，治疗要提前到尚未出现明显的心衰症状之前，与中医学理论“治未病”思路不谋而合，可以发挥中医药“未病先防、已病防变”的优势。目前冠心病、高血压已成为心衰的两大基础病因，针对此两大病因治疗，加强中医药干预是现阶段临床研究的重大课题。大量研究已提示中医药在干预心室重构心肌细胞肥大、凋亡和心肌纤维化等方面有一定作用，可推测中医药在A、B阶段进行干预,是否可阻断或延缓心衰的进程?因此，应针对心衰发生发展的全过程开展基础研究，明确中医药早期干预的作用和靶点，为临床研究提供基础证据；在临床上也需进行循证医学的探索。
2如何进一步提高辨证论治的疗效
在辨治心衰时应参照西医诊断类型、原发疾病的不同，分别予以针对性的辨证施治，做到辨病与辨证相结合，则能收到更好的治疗效果。在心衰稳定期以“本虚”为主，多见心肺气虚、气阴两虚、气虚血瘀、心脾阳虚、心肾阳虚、阴阳两虚等证，以中医治疗为主；急性加重期多因各种诱因引起，以“标实”或“正虚喘脱”为主，多见到痰浊壅肺、心血瘀阻、阳虚喘脱等证，此期病重应配合西医治疗。针对原发病的不同可选择有效古方、验方或根据药理作用选加药味治疗。如冠心病心衰多见气虚挟痰挟瘀、痹阻心脉，当以益气活血、祛痰通脉，方用保元汤、桃红四物汤或血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤、温胆汤等，同时这类病人常伴血脂紊乱，可加用具有调脂作用的药物，如决明子、山楂、首乌、泽泻、神曲等以辨病用药。风心病心衰常有风寒湿邪伏留，反复发作，病程较长，应在辨证施治基础上，佐以增加威灵仙、桑寄生、鸡血藤等祛风除湿散寒药物。肺心病心衰当加温肾纳气，降逆平喘药物，甚则泻肺利水兼治其标，但对于有水肿者应避免反复峻下逐水、利水伤阴；高心病心衰，素体多有阴虚阳亢，大多需要合用平肝潜阳法；糖尿病所致心衰素体多有气阴两虚，当兼以益气养阴[6]。
3如何开发安全有效、速效、针对各证型的中药新药
目前治疗心衰应用最多的静脉制剂是参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液和具有活血化瘀功能的丹红注射液、血栓通注射液等，口服中成药有芪苈强心胶囊、补益强心片、参附强心丸、心包丸、生脉饮胶囊等。因心衰病情复杂，复合证候较多，而目前治疗心衰的成药治疗的证型单一，复合证型药物较少，不利于病人个体化的选择应用。因此，应开发安全有效、速效、针对心衰各证型的中药新药，可通过以下途径开展：①采用公认的诊断、疗效判定标准和科学的研究设计方法研发新药；②开发成分明确、安全有效的组分或有效部位新药；③尝试毒性药物的合理开发。
4如何科学、客观的评价中医药的有效性和安全性
中医药存在的前提是疗效，而疗效评价的关键是研究方法的科学性，中医药敢于接受现代科学方法评价，得出高水平证据才能在更大范围推广应用。要科学、客观的评价中医药的有效性和安全性，要做到以下几点：①确定临床决策及研究决策的选择依据：遵循临床流行病学和循证医学的原则，对相关研究文献进行严格的系统评价和定量Meta分析，客观、全面地评价心衰中医临床研究的现状，为临床决策及未来的研究决策提供依据。②建立心衰证候诊断标准：采用病证结合方法，对现代医学诊断明确的病，在对既往文献的系统分析基础上，进行中医证候学方面的大规模流行病学调查，结合广泛的专家咨询问卷，完善符合临床实际的心衰的证候诊断标准、临床证候分布特征及演变规律。③选择、建立心衰中医药疗效评价指标和标准：心衰的疗效评价可以合理应用西医的指标体系和标准以说明中医临床研究的有效性和科学性，同时不忽视中医“证”的疗效评价，建立反映中医药“整体调节”优势的多维结局指标评价体系。根据中医药治疗心衰的特点和优势，中医证候的评价及对患者生活质量和远期生存率的影响应该是心衰中医药疗效评价的重要指标之一。④开展心衰中医药疗效评价的循证医学研究：应用临床流行病学、循证医学方法系统开展中医临床疗效的评价研究，重点是开展大样本、多中心临床随机对照试验以及队列研究等，科学、系统地开展中医临床疗效的评价[4]，使中医药有效性的评价建立在牢固的科学基础上。
